参保人员报销医疗费用是需要符合条件的。根据《社会保险法》的规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
①应当从工伤保险基金中支付的;
②应当由第三人负担的;
③应当由公共卫生负担的;
④在境外就医的。
上述费用都不属于基本医疗保险诊疗项目范围,所以不能在基本医疗保险基金中报销。
国家基本医疗保险诊疗项目范围,是由劳动和社会保障部负责制定的。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
实践中,常见的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目,以及属于特需医疗服务的诊疗项目。具体归类如下:
(1)依据《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》,减肥、增胖、增高之类的治疗属于非疾病治疗的项目,不能在医疗保险基金中报销。此类项目还包括保健按摩,各种美容、健美项目,以及非功能性整容、矫形手术,各种健康体检,各种预防、保健性的诊疗项目,各种医疗咨询,医疗鉴定等,这些项目所发生的费用均不在基本医疗保险报销支付的范围内,属于完全自费的项目。
(2)各种不育(孕)症,性功能障碍的诊疗项目和各种科研性、临床验证性的诊疗项目也不能报销。
(3)诸如气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗等项目,不能在基本医疗保险基金中报销。
(4)根据《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》,职工住院期间所发生的一些生活服务项目和服务设施费用都属于基本医疗保险基金不予支付的范围,其中包括住院的急救车、电话费、陪护费、护工费、洗理费等费用。
(5)根据《国家基本医疗保险诊疗项目范围》的规定,用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目,是基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围。因为上述检查的费用比较昂贵,所以还不能够在社会统筹基金中报销。
按照规定,各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定,制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,各省、自治区、直辖市可适当增补,但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,可根据实际适当调整,但必须严格控制调整的范围和幅度。
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