本案保险公司是否承担赔偿责任

本案保险公司是否承担赔偿责任

【裁判要点】

保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

【案情简介】

原告出租车公司驾驶员肖甲驾驶被保险出租车由略阳县汽车站向县政府方向行驶，行至略阳县狮凤路后沟处不慎与路边行人黄乙相撞，造成行人黄乙身体多处受伤和车辆受损的交通事故。略阳县公安局交警大队作出略公交认字（2011）第2-20901号《道路交通事故认定书》认定驾驶员肖甲负事故全部责任，黄乙无责任。原告出租车公司与受害人黄乙在略阳县公安局交警大队主持下达成赔偿协议，支付黄乙医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费、交通、住宿费共计5.41万元，原告出租车公司就该起交通事故将材料报被告保险公司处要求理赔，被告保险公司作出理赔，电汇原告出租车公司保险赔付款3.24万元。原告出租车公司认为交通事故发生后，原告出租车公司赔偿受害人损失和支付修车费共计5.49万元，被告保险公司未按照法律规定的赔偿范围和标准进行理赔，造成原告出租车公司大量损失不能得到理赔。遂诉至法院，要求扣除被告保险公司已经给原告出租车公司账户电汇了的3.24万元，被告还应支付其他合理保险赔付款1.25万元。

【争议焦点】

本案的争议焦点是原告出租车公司投保的机动车发生保险事故，被告保险公司是否应当理赔，如果应当理赔，如何确定理赔数额。庭审中，被告保险公司认为依据双方订立的保险合同约定超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费不予赔偿。原告出租车公司则认为“国家基本医疗保险标准”无明确具体的含义，保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。

【评析】

双方当事人在平等、自愿基础上订立的机动车交通事故责任强制保险和机动车辆保险，是双方当事人真实意思的表示，内容不违反法律、行政法规禁止性规定，应当认定有效。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。

关于涉案保险合同争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案机动车交通事故责任强制保险合同第九条约定“被保险机动车在本条（一）至（四）之一的情形下发生交通事故，造成受害人需要抢救的，保险人在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用清单后，按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。”涉案机动车辆保险合同第二十七条约定“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定。在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。”对于以上约定，双方当事人有不同的理解。原告出租车公司认为“国家基本医疗保险标准”无明确具体的含义，被告保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。被告保险公司认为该条款的含义是超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费不予赔偿。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释。应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的含义不明确的情况下，应当作出不利于格式条款提供方被告保险公司的解释。

即使涉案保险合同争议条款可以被理解为“医保外用药不予赔偿”，该条款的效力也应当结合相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保的根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条规定“保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险公司在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单提示投保人特别注意，更重要的是要对免责条款内容作出明确解释。如果合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有举证责任。即保险人还必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该条款不产生效力。被告保险公司为证明已尽到告知义务，提供了涉案保险单上有提示投保人仔细阅读字体加粗部分内容即争议条款内容，以及原告声明和盖章。但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明被告保险公司已经向原告出租车公司陈述超出“国家基本医疗保险标准”不予赔偿即部分免除保险人责任的含义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外医疗费不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。

此外，国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有社会福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于投保利益也远远高于国家基本医疗保险。因此，按被告保险公司“医保外用药”不予赔偿的主张对争议条款进行解释，明显降低被告保险公司的风险，减少被告保险公司义务，限制投保人的权利。保险公司按商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险标准理赔，有违诚信。

综上，受害人黄乙超出“国家基本医疗保险标准”的医疗费，被告保险公司应予以赔付，支付给投保人原告出租汽车公司。

作者：艾明礼