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合同纠纷律师 >> 合同范本

保险合同纠纷中,告知义务是否履行如何界定

日期:2015-01-12 来源:北京合同律师 作者:合同纠纷律师 阅读:470次 [字体: ] 背景色:        

问题提示:已为生效裁判所确认的事实及其判决结果在本案中是否当然适用?本案保险合同第十四条所约定的义务是否属于被保险人应尽的告知义务?

【要点提示】

本案中,保险人以其未参加在先生效裁判诉讼致使其未能及时帮助被保险人行使抗辩权为由主张该生效裁判确认的事实及其判决结果不能当然适用于本案。由于保险人未参加生效裁判诉讼的责任在其自己,且生效裁判具有稳定性和既判力,保险人的上述主张不予支持。

本案中保险合同第十四条所约定的事项是保险事故发生后的一些事实,其所约定的是被保险人对事项情况所承担的通知义务,而不属于保险法所规定的告知义务范围。

【案例索引】

一审:安徽省固镇县人民法院(2007)固民二初字第69号(2007年10月16日)

二审:安徽省蚌埠市中级人民法院(2007)蚌民二终字第132号(2008年1月28日)

【案情】

原告:蚌埠市企业职工疾病研究所海天医院(以下简称海天医院)。
被告:中国人民财产保险股份有限公司固镇分公司。

一审法院查明的事实:原告作为被保险人与保险人即被告签订医疗责任保险合同一份,该合同约定:原告向被告投保医疗责任保险,医疗责任每人赔偿限额30万元,其中精神损害赔偿限额9万元,法律费用每次赔偿限额3万元,每次索赔免赔额按每人赔偿限额的5%或1000元扣减,两者以高者为准等条款。被告收取原告保险费21924元,保险合同成立并生效。2006年7月4日,原告为患者沈秀云做“甲状腺多发性占位”手术时造成该患者死亡。后蚌埠市医学会做出该起事故属一级甲等医疗事故,由原告负完全责任的医疗事故技术鉴定结论。2007年4月11日,沈秀云亲属以医疗事故赔偿纠纷为由将海天医院诉至禹会区人民法院。2007年5月15日,原告将该案的开庭时间和地点以特快专递的形式告知被告。后经该院审理后判决:由海天医院一次性赔偿沈秀云亲属死亡赔偿金195422元、丧葬费8927元、医疗事故鉴定费2100元、医疗费13471. 89元(其中海天医院5249.60元,蚌埠市第一人民医院8222.29元)、被抚养人生活费9683.60元、精神抚慰金43766.40元,合计人民币273370. 89元和应承担的诉讼费5208元。因该案当事人在法定期限内均没有提出上诉,该判决即发生法律效力。后原告按照生效判决所确定的款项全部支付给沈秀云亲属。原告多次找被告协商理赔事宜未果。

原告诉称:原、被告所签订医疗责任保险合同约定,原告作为被保险人向被告投保医疗责任保险。其间,医院为患者沈秀云做“甲状腺多发性占位”手术时发生医疗事故,致该患者死亡。后蚌埠市医学会对该起事故做出由院方负完全责任的鉴定结论。医患双方就医疗事故赔偿事宜多次协商未果后,患方亲属以医疗事故赔偿纠纷为由将医院诉至蚌埠市禹会区人民法院,经该院审理,判决由海天医院一次性赔偿沈秀云亲属各项费用273370. 89元,并承担诉讼费5208元。现该款已经全部履行完毕。原告依据保险合同多次找被告理赔未果。现请求法院判令被告依约赔付因医疗责任由原告垫付的死亡赔偿金、丧葬费、医疗费(其中海天医院5249.60元,蚌埠市第一人民医院8222.29元)、被抚养人生活费、精神抚慰金、诉讼费等各项费用。

被告辩称:被告对原、被告之间存在医疗责任保险合同关系,以及保险合同成立和有效无异议;对在保险合同期间内发生的医疗事故的事实以及事故的责任认定也无异议;但认为原告在发生医疗责任事故后,没有按照合同约定及时告知被告,特别是在患者亲属已经诉至法院后,没有及时履行告知义务,致使被告没有能够及时帮助原告行使抗辩权,造成蚌埠市禹会区人民法院适用法律错误,即本该适用国务院《医疗事故处理条例》以及《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷案件的通知》处理该案,结果却适用《中华人民共和国民法通则》的相关规定做出裁判,导致赔付金额大大增加,客观上给被告带来不必要的损失。一审判决做出后,原告在明知该裁判结果对其不利的情况下,既不通知被告也不提出上诉,致使该判决发生法律效力,故被告对该判决所超出法律规定的部分款项不予赔付,请求法院判决驳回原告的不当请求。

【审判】

固镇县人民法院经审理认为,原、被告之间签订的医疗责任保险单是医疗责任保险合同的主要构成要件,医疗责任投保单、保险费收据和医疗责任保险格式条款作为合同附件,均为保险合同的组成部分。该合同系双方当事人的真实意思表示,所涉及的内容不违反法律规定,且双方对合同已经成立并生效均不持异议,故应依法确认该合同的效力。原告按约履行缴纳保险费和合同其他义务后,享有出险后取得赔偿的权利;被告收取保险费的同时,随即承担一旦原告出险,应积极履行赔付义务。原告在诊疗过程中,因执业过失造成患者人身损害的医疗事故,属于原、被告在保险合同中约定的理赔范围,原、被告对此也不持异议,应予以确认。针对原告要求被告按照禹会区人民法院判决的内容承担保险责任的诉讼请求,被告以该院适用法律有误,对于扩大了赔偿范围和赔偿标准的部分不予赔付的辩解意见,法院认为,禹会区人民法院依法做出的已经发生法律效力的判决,具有严肃性、稳定性、权威性,除非经审判监督程序可以依法改判外,其他任何机构和部门都无权改变其判决内容,这是法律本身对法院裁判文书的既判力和稳定性的规定,被告如有足以推翻该判决的事实和理由,可以通过合法程序进行救济。与该案有利害关系的被告自以为损失扩大,是因为被告怠于参与某些诉讼活动,这种不确定性的民事责任后果理应由自己承担,故对被告的该项辩解,应依法不予采纳。被告关于原告在患者亲属起诉时,没有及时履行保险合同所约定的告知义务,导致损失后果的加大,依据医疗责任保险格式条款第十四条、第十六条的规定,被告可以免责的辩解意见,法院认为,被告对第十四条的理解,不符合本条款订立时的原意,该条规定:“被保险人获悉可能引起诉讼、行政处罚或仲裁时,或在接到法院传票或其他法律文书后,应立即以书面形式通知保险人”,该条款旨在规定可能引起诉讼或诉讼开始时,被保险人应尽的义务,属于选择性要件的规定,并没有明确要求被保险人对该条规定的义务全部履行,也没有明确当一审判决宣判后,被保险人仍要履行相应告知义务的规定。按照《保险法》第三十一条的规定,对有争议条款的理解,人民法院应当做出有利于被保险人的解释。通过双方举证、质证和本院认证情况,原告寄给被告的邮政快件回执上已经将开庭的时间和地点明确地告知被告,说明原告已经履行了上述义务,被告以没有收到该文件作为免责的理由显然依据不足,故对被告的该项辩解意见,应依法不予采纳。对于沈秀云在海天医院的医疗费用由谁承担的问题,法院认为,被告所承保的是当原告发生医疗过失行为时所产生的损失,当患者在原告处医治原发性疾病并没有出现医疗过失之前所产生的费用,理应由患者和原告协商解决,只有当原告对患者进行甲状腺手术过程中出现医疗过失时所产生的医疗费用,方属保险合同中所规定的保险责任理赔范围,故原告要求被告承担患者在海天医院的医疗费用的请求,于约无据,应不予支持,被告关于此项的辩解意见,本院依法予以采纳。原告关于医疗责任每人赔偿限额、精神损害赔偿限额、法律费用每次赔偿限额,均没有超出合同规定,应依法予以支持。原告的诉讼请求数额,虽没有按照医疗责任保险格式条款第十九条的规定,扣减被告的免赔率,但被告一直未对原告该项请求行使抗辩权,视为其对民事权利的一种处分,不违反法律规定,应予以准许,法院也不依职权按该条规定扣除被告的免赔额。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十八条、第二十二条第一款、第三十一条、第二十四条第一款,做出如下判决:一、被告中国人民财产保险股份有限公司固镇分公司赔付原告蚌埠市企业职工疾病研究所海天医院因医疗责任垫付的下列费用:死亡赔偿金195422元、丧葬费8927元、医疗事故鉴定费2100元、蚌埠市第一人民医院医疗费8222.29元、被抚养人生活费9683.60元、精神抚慰金43766.40元,诉讼费 5208元,合计人民币273329. 29元。于本判决生效后十日内履行完毕。二、驳回原告蚌埠市企业职工疾病研究所海天医院的其他诉讼请求。案件受理费5478元,原告负担104元,被告负担5374元。

一审宣判后,被告不服提出上诉,认为一审判决认定事实错误。其上诉理由是:(1)上诉人收取被上诉人的索赔材料是在其成为医疗纠纷的被告之前、,该行为最多只能成为上诉人当时愿意按照医疗事故处理条例的规定予以赔偿的意思表示,不能成为愿意按照禹会区法院的民事判决结果承担民事责任的依据,况且,被上诉人成为被告后,在诉讼期间没有履行合同的义务,并不妨碍上诉人因此形成的抗辩权;(2)禹会区法院的民事判决适用法律明显错误,被上诉人收到判决书后,既不通知上诉人,也不提起上诉,上诉人不承担保险赔偿责任符合合同的约定;(3)免赔率是在保险人应当赔偿的情况下适用的,不予赔偿何谈免赔率;(4)依法成立并生效的保险合同条款,合同双方均并没有产生歧义,一审法院滥用不利解释原则没有法律依据。请求上诉审法院撤销一审判决,驳回当事人的诉讼请求。

被上诉人辩称:原审判决认定事实清楚,适用法律正确。请求维持原判,驳回上诉人的上诉请求。

安徽省蚌埠市中级人民法院查明的事实与一审相同。

蚌埠市中级人民法院经审理后认为,保险合同的双方对已形成的医疗责任保险合同关系以及合同成立及生效均不持异议,对双方均具有约束力。被上诉人按约交纳了保险费,上诉人就应当按约承担保险责任。关于上诉人提出被上诉人未能按照医疗责任保险条款第十四条的规定,在收到判决书后未能及时通知上诉人,致使其丧失了以海天医院名义提起上诉的机会,因而上诉人有权不承担赔偿责任的辩称,被上诉人亦就此提出抗辩理由,认为上诉人对此免责条款未尽说明义务。该院认为,由于上诉人不能举证证明其已对此免责条款尽了说明义务,按照《保险法》第三十一条的规定,对有争议条款的理解,人民法院应当做出有利于被保险人的解释。况且,被上诉人在保险事故发生后,已将保险理赔材料报送给上诉人,《保险法》第二十四条第一款规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时做出核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人;……。”第二十五条规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,对不属于保险责任的,应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。”从本案来看,上诉人的工作人员桑元秋于2006年12月29日出具的事故记录载明“理赔材料齐全,正在理赔中”,此后无证据证明上诉人向被上诉人发出过任何通知。直至2007年4月11日,死者亲属以医疗事故赔偿纠纷为由将海天医院诉至蚌埠市禹会区人民法院,被上诉人也将该案的开庭时间和地点以特快专递的形式告知上诉人,应当视为被上诉人已尽了告知义务。而上诉人仍怠于履行保险法所确定的其应尽的通知义务,以及怠于履行按照医疗责任保险条款第十八条的规定所赋予的可以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或处理有关索赔事宜的权利。被上诉人依据业已生效的蚌埠市禹会区人民法院民事判决,向受害人进行赔偿,并基于其与上诉人的保险合同及承保区域范围内向上诉人提出的理赔申请是其行使合同权利的正当要求。综上,上诉人的上诉理由不成立,该院不予支持。原判认定事实清楚,适用法律适当,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费5478元,送达费50元,合计5528元,由上诉人负担。

本判决为终审判决。

【评析】

本案在审理过程中,涉及到如下一些有争议的法律问题,值得思考和加以探讨。我们在立足法律本意的前提之下,力争以立法解释为理论根本,以司法解释为实际工具,用法学逻辑思维方式将务实的法律意识贯穿于整个裁判过程中。在既考虑不违反法律原则,又要汲取新的占主流观点的司法实践经验的基础之上,在平衡各方当事人利益的同时,侧重兼顾相对弱者的权益,通过辨法析理的模式,把诉辩双方的观点和焦点问题横陈于诉讼参加人面前,并加以细致分析,尽可能达到当事人胜败皆服的法律效果和社会效果的有机统一。

(一)已为发生法律效力的裁判所确认的事实是否在他案中当然适用?

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第七十五条第(四)项和《关于民事诉讼证据的若干规定》第九条规定,“已为发生法律效力的裁判所确认的事实”,当事人无需举证证明。本案在裁判时,就禹会区法院的(2007)禹民一初字第325号民事判决中所确认的事实和判决结果,能否直接作为本案原告因医疗事故所造成的实际损失的赔偿标准和依据,有两种不同意见。

一种观点认为,我国生效民事判决的预决效力是建构在既判力理论基础上,判决生效后,对于参加诉讼的当事人、做出裁判的法院乃至第三人均发生效力。即对本诉产生形式上的效力和实质上的效力,而对后诉则有既判力、反射效力和事实上的效果等作用。从维护判决的权威性、统一性和法的安定性角度出发,当事人应受判决的拘束,不得就该判决的内容再行争执;人民法院也应当尊重既判力绝对化,非通过法定程序不得对已经生效的判决进行改变,故禹会区法院的判决结果在不超出本案原、被告保险责任范围内的赔偿数额的情况下,可以直接作为原告的索赔依据。

另一种观点认为,既判力与“有错必纠”的诉讼观念之间一直存在着难以两全的矛盾。《关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第二款增加了“但当事人有相反证据予以推翻的除外”的内容,实际就是对前一种观点的否定。生效裁判文书所确认的事实,均是通过当事人举证所推出的预决事实,而非“无需举证证明”的免证事实。生效判决的预决效力理论在实践中存在种种弊端已经凸现,如预决效力会侵犯到案外第三人的实体权利,会导致对案外第三人的程序保障不力,实际上已经变相剥夺了第三人在他案中的抗辩权和胜诉权;本案被告针对法律适用问题提出辩解意见,认为应根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》精神,禹会区法院对该条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,应参照条例的有关规定办理,而不应适用《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定做出裁判。在裁判此案时,应充分考虑到法律和司法解释之间的冲突,以及如果机械地把构成医疗事故的纠纷按照《医疗事故处理条例》的规定来确定损失赔偿的范围和标准,而对于不构成医疗事故的却按照《民法通则》及相关司法解释来确定赔偿额度,结果是损害较轻的患者所获赔偿金额远远超过损害较重的患者所获补偿费的情况,这既对患者方来说是不公平的,也显与立法精神及公平原则相违背,因而应对禹会区法院的裁判理性地加以适用,作为确定本案保险责任的赔偿范围和标准的参考。

(二)保险合同纠纷中,告知义务是否履行如何界定?当事人不履行合同条款中的部分通知义务会产生何种法律后果?

在订立保险合同时,保险人应当客观、确切、具体、全面地对保险合同条款进行说明。特别是对免责条款,否则该条款不产生法律效力。同时投保人也应当如实履行告知义务。但只有保险人主动询问,投保人才有告知义务。对于保险公司没有询问的事项,不论其是否重要,也不论保险公司是否知道该事实,投保人都不负告知义务。且投保人未告知或告知不实的事项仅限于投保人知道或应当知道的事实,否则不构成对如实告知义务的违反。

如何判断投保人知道或应当知道,则是实践中经常遇到的问题。笔者认为,第一,如果未告知或告知不实的事项发生在合同成立之前,推定投保人知道或应当知道,除非其提出的相反证据足以证明其不知情;第二,投保人主观上必须有过错,如果投保人既无故意也无过失,就不能构成对告知义务的违反;第三,未告知或告知不实的事实属于重要事实。保险人除了要证明有未告知或告知不实的事实存在,还要证明这些事实属于重要事实。否则,不能认定投保人违反了告知义务。而且只要是投保人告知的情况与事实的出人之处并未影响或足以影响保险人的根本利益和合同目的,即认为投保人履行了如实告知义务。

本案被告以原告违反医疗责任保险格式条款第十四条、第十六条的规定,没有将患者起诉和判决送达的事实告知被告,按照该格式条款的规定,被告可以免责的辩解意见,我们认为,即使是原告有未告知的事实存在,也只是在保险事故发生后的一些事实,并不是保险合同成立时,原告向被告隐瞒了足以影响保险人正当利益的事实,即不属于保险理论所要求的重要事实,充其量只是属于投保人在保险事故发生后,负有对事故情况通知保险人的“通知”义务,不属于保险法中所规定的“告知”义务范畴。原告不履行通知义务,仅仅是不履行保险合同中己方应尽义务,其所承担的法律后果应按照合同法的规定承担相应的违约责任,而不能与不履行告知义务的后果相提并论。格式条款的提供者将事后的一些非重要事实和义务归类于投保人应当履行的告知义务,并以此作为自己的免责要件,显与保险法的基本精神相违背,故法院只能做出不利于保险人的裁判。

(三)当被告从根本上否认对方的诉讼主张,而不就原告的部分具体请求做出承认与否的抗辩时,法院能否依职权就原告明显不合理的诉求部分予以驳回?

患者最初在原告处医治原发性疾病所产生的医疗费用,显不属于医疗责任保险合同所约定的赔偿范围之内,但原告仍然主张被告承担该项费用。然而被告在抗辩中只是就原告未及时履行告知义务,造成蚌埠市禹会区人民法院适用法律错误,加重了被告的赔付义务,但并未就原告的该项不合理诉讼请求提出肯定或否定的意见,法院能否依职权主动审查,存在分歧。

一种观点认为,根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第八条关于自认的规定,自认的结果就是免除对方当事人对自认事实的举证。自认的事实对当事人和法官均具有约束力,法官应当摆正自己的位置,也就是法官始终要居于居中裁判的地位,不能以公权力去影响当事人对私权的处分,因而应当支持原告的该项请求。

另一种观点认为,被告就案件的法律适用和原告没有按照保险条款的规定履行告知义务,应免除被告的赔偿责任所作的辩解,属于针对原告诉讼本身所做的全盘否定,并没有对原告的个别请求做出明确的肯定或否定表态。在我国法律没有具体和明确的规定的同时,法官就不能准用“视为自认”,仍应当客观全面地综合全案的事实和相关证据,在领会保险法条款和保险合同所遵循的要旨的前提下,尽可能地将法律事实回归到客观事实中来进行裁判,真正做到法院的判决体现“以事实为依据,以法律为准绳”的精神,从而达到“辨法析理,胜败皆服”的社会效果。本案采用了后一种观点。

(四)探求医疗责任保险纠纷的最佳解决方式和途径,明确赋予第三人(患者)对保险公司的直接请求权。

由于医疗责任保险转移了医疗机构的赔偿风险,也保障了作为第三人(患者)的损害赔偿权,从而使医患双方在利益方面的冲突大为缓解,对于医疗纠纷的及时解决具有积极的意义。

我们同时也发现,实践中,投保医院普遍对医疗责任保险的纠纷处理能力表示不满,虽然《保险法》第五十条第一款规定有“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金”的内容,该条款赋予的是以保险公司的意思表示为主导的,即如果保险公司同意,它可以直接向该第三者赔偿保险金,但没有赋予第三人(患者)向保险公司的直接请求权,况且保险公司所提供的格式条款中也没有保险公司直接介人医患纠纷的内容,从而使医疗责任保险的风险转移效果不明显,影响了该项险种的良性发展;其次,作为一种新的保险产品,患者对医疗责任保险缺乏基本了解,加上患者对保险公司持不信任态度,更不愿意和保险公司交涉,认为导致医疗损害的是医院,找医院更加直接,不走弯路,避免不必要麻烦的朴素情怀;再次,一旦出现医疗事故,保险公司多在法律条文和合同的免责条款上与医院做文章,百般推诿,逃避责任,完全没有医院在投保时所给予的热情态度,大大降低了保险公司的诚信和公信度,导致部分已经投保的医院对医疗责任保险的作用丧失信心;最后,对于医患双方私下和解所达成的赔付,一般也很难取得保险公司的认可而获得理赔,保险公司往往只把法院的裁判结果作为保险赔付的依据,从而导致患者先起诉医院,医院再起诉保险公司的尴尬局面,既增加了讼累,又加大诉讼成本,同时又消耗了司法和社会资源,使得医疗责任保险化解纠纷、缓解矛盾的功能无从发挥。

愈来愈多的立法对受害人直接起诉责任保险人的权利予以充分肯定。笔者认为,医疗责任保险实为第三人保险,其最终目的是保护第三人利益,应当明确赋予作为受害人(患者)对保险人的直接请求权。这一点,很多国家的保险立法都已经做出类似规定,如美国威斯康星州保险法规定:“承保因过失致人损害的责任保险人,以保险单约定的保险金额为限,对有权请求被保险人赔偿其人身伤亡或者财产损失的人负有责任,不论被保险人的赔偿责任是否依照判决而最终确定。”如此规定一方面能真正发挥责任保险保护第三人的主要功能;另一方面也使得作为被保险人的医院置身于医疗赔偿诉讼之外而专注于自身的业务和加强内部管理,以减少医疗事故的发生,从而逐年降低保险成本;同时还可以避免实践中有的医疗机构在发生医疗事故后没有立即通知保险公司,或者在没有取得保险公司的同意下擅自与患者和解或接受调解,可能导致保险公司在理赔中比较被动的局面出现。让医院和保险公司这一唇齿相依的共同体,一起参加到诉讼或诉讼外的和解中去。

在我国现行《保险法》没有修订之前,法律并没有对受害第三人赋予直接请求保险人给付赔偿金,或向保险人直接行使请求损害赔偿的权利的情况下,只能是在医疗责任保险合同中对上述问题加以约定,从而为受害第三人可以直接对保险人的享有赔偿请求权提供依据。当上述情况都不具备的情况下,法院可以尝试依患者或医院方的申请,或以该案的处理结果与保险公司有直接利害关系为由,直接通知保险公司作为有独立请求权的第三人参加到医患纠纷的诉讼中来。作为医院的利益共同体,保险公司既可以为医院提供法律上的帮助,自己也见证了整个诉讼过程,不再对医患之间的关系或裁判结果产生怀疑,还可以就患者(受害人)的诉讼主张和理由进行抗辩,以维护自身的合法权益,从而达到一次性解决纠纷的目的。

(一审合议庭成员:王首阳 潘长华 朱云 二审合议庭成员:谢志光 白峰 李斗年
编写人:安徽省蚌埠市固镇县人民法院 王首阳 责任编辑:郎贵梅)


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