医疗事司法故鉴定的思考
作者：金水法院技术科
在众多的司法鉴定案件中，尤以医疗事故案件中的鉴定更为重要。由于舆论的广泛宣传，医疗事故技术鉴定及其在诉讼中的重要性已经被人们所普遍了解。本文重点阐述关于医疗事故司法鉴定的一点思考。
一、 医疗事故司法鉴定的重要性
医疗事故司法鉴定结论是确定医疗纠纷赔偿的核心依据，医疗事故司法鉴定是处理医疗纠纷最重要的环节，绝大部分医疗案件，如果确定为医疗事故或在医疗行为中医疗机构有过错，患者就能够获得赔偿，反之患者就很难获得赔偿。对于医疗机构来说，确定为医疗事故的案件，医疗机构不仅要承担赔偿责任，而且要承担行政责任，对医院及负有责任的医务人员都有很大的影响，因此对于医患双方来说都是十分重要。对于医疗纠纷的审理，按照我国《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故司法鉴定是作为审理案件的一个参考来存在的，也就是一项考察医疗事故成立与否与医院过错责任轻重程度的证据，单从这个意义上来说，医疗司法鉴定在医疗纠纷案件当中的作用就不容忽视。
由于医疗事故司法鉴定无论对医师还是患者都是至关重要的。因此在《医疗事故处理条例》和《医疗事故鉴定暂行办法》中，对鉴定专家库的建立、鉴定的提起、专家鉴定组的组成及鉴定方法等均有较具体的规定。鉴定原则具有双重作用，既是鉴定中评定医疗过失存在的依据，又是医院免责的合理事由。因此专家在医疗事故司法鉴定时，应遵循鉴定原则：医疗水平原则、病情紧急性原则和医学技术有限性原则。
二、 医疗事故司法鉴定存在的问题及缺陷
相当一段时期以来，医疗纠纷已经成为人们日益关注的一个热点社会问题。医疗纠纷的处理是否公正，直接影响着当地医疗卫生秩序、社会的安定以及党和政府在人民群众中的威望。医疗纠纷能否正确处理，关键是其司法鉴定能否做到公正。由于以往人们对卫生行政机关鉴定和处理医疗纠纷技术鉴定的情况不满，相关鉴定程序上的固有缺陷，鉴定与处理中不能正确维护患方合法权益的情况没有能得到根本的改变，它的公正性、可参考性尚有一些让人顾虑之处。目前，医疗事故的鉴定被区分为行政鉴定和司法鉴定。行政鉴定，是指卫生行政机关依据法律法规，组成专门的鉴定组织，按照法定程序，进行医疗事故的鉴定；司法鉴定，是指受理医疗纠纷的法院依据《民事诉讼法》第72条的规定，委托有关鉴定机构对涉案的医事专门性问题进行鉴定。
首先，关于公正性问题：根据《条例》规定，医疗事故技术鉴定由各地医学会负责。医学会是一个中立的学术性团体，具有中介组织的法律属性，对比以前隶属于卫生行政部门的医疗事故鉴定委员会这一鉴定主体，行政干预的可能性要小了很多，应该说这本身已经是一个很大的进步了。但是，医学会本身的组成依然是由本地区医学界的专家、医师、学者组成，他们本身就与医疗机构有着不可避免的联系。从法律的公正角度讲，有着一定利益关系的人是应该回避的，那么医学会本身的这个身份就应该排除在医疗纠纷案件处理之外。从现实的角度看，应该高度重视司法鉴定的权威性，树立其在医疗鉴定中的中心地位。因为医学会并不是一个真正独立的中介机构。根据《民事诉讼法》第63 条、第125条和最高人民法院《民事证据规定》第47条、第59条的规定，鉴定结论必须当庭出示并接受双方当事人质证，没有经过质证的鉴定结论不能作为定案依据。而当事人一方或者双方要求鉴定人出庭接受质询，鉴定人如果没有出庭的，就可能影响到质证的效果，从而影响鉴定的证据效力。相比较而言，医学鉴定的监督力度显然要弱得多，而且没有相应的监督保障措施，这也一定程度影响到鉴定的效力，综上所述，司法鉴定与医疗鉴定确实有比较明显的区别，而且从诉讼的角度来看，司法鉴定确实要优于医疗鉴定。规范医疗纠纷鉴定是实现程序公正、提高审判质量的基本保证。面对“公正与效率”的时代主题，在目前医疗纠纷案件判定综合法律还不成熟的情况下，按照公开、公平、公正、及时、便民的原则，做好医疗纠纷案件的鉴定工作，才能为医疗纠纷审理提供准确的、高质量的医疗纠纷鉴定结论，以利于提高审判工作的“公正与效率。
其次，现行医疗事故鉴定体制的缺陷：医疗纠纷目前已成为消费者投诉的热点问题之一，其中反映的主要问题有：医疗事故责任难于认定，消费者知情权无法充分实现等等。由于涉及医疗纠纷的法律、法规之间的相互矛盾，相关证据制度的不完善，使医疗纠纷案件难以处理，息诉服判率较低。归纳起来处理医疗纠纷有“五难”：鉴定难、立案难、举证难、质证难、判决难。而这其中问题最突出的当数鉴定问题。对于鉴定问题，在我国三大诉讼法中都明确规定，司法机关对专门性问题认为有必要进行鉴定的，可委托、聘请或指定专门技术人员进行鉴定。同时还规定，司法人员在收到鉴定人员出具的鉴定书后，必须审查其客观真实性，之后决定是否采信。而国务院1987年颁布实施的《医疗事故处理办法》则规定，鉴定委员会是医疗事故鉴定的唯一合法组织，只有它的鉴定结论才能作为认定和处理医疗事故的依据，这显然与国家的诉讼法相冲突。并且，对同一医疗行为是否构成事故，鉴定委员会作为“唯一”的鉴定机构，与司法机关指定的专门鉴定机构，两者出具的鉴定结论如有出入，必然会出现法院应如何采信的难题。关于鉴定人的回避问题，我国《民事诉讼法》第45条作出了相应的规定。但现行的鉴定制度使得对鉴定人的回避规定完全被虚化。根据《民事诉讼法》第72条第1款的规定，对认为需要鉴定的专门性问题由法院交由法定鉴定部门鉴定，或指定鉴定部门鉴定。法院只能“交由”或“指定”有关的鉴定部门，而不能直接委托从事鉴定的人。有关鉴定部门接到法院的鉴定请求以后，决定具体由那个专家进行鉴定，完全是鉴定部门内部的事，法院无权过问或干预，其结果是连法官也不知道究竟是谁在从事鉴定，只是在收到鉴定结论以后，才能从鉴定结论的签名上知晓其姓名，但仍不了解其人的知识水平、经验、技能、资格以及社会关系，所以，法院无法在鉴定活动开始阶段和鉴定过程中对鉴定委员会的鉴定行为进行监督。
第三，再次鉴定的条件规定欠妥。我国医疗事故技术鉴定实行的是“两鉴终鉴制度”。即当事人对首次鉴定不服的，可以申请再次鉴定，再次鉴定的鉴定机构为原鉴定机构的上级组织，而中华医学会对医疗事故技术鉴定工作有着特殊的权利。一方面，再次鉴定的期限规定过短，不利于保护患者的权利。在医疗事故中，由于案件的专业性比较强，医疗诊断的时间也有一定长的期限，案情相对一般来说要复杂一些，当事人对医学会的鉴定结论的理解本身就需要一定的时间。同时，在医疗事故发生之后，患者无论是身体上还是心理上都受到了一定的伤害，患者的家人也会在经济上、精神上有很大的压力，他们未必有精力在短短15天内对医学会作出的鉴定结论再去质疑。另外，这一时限规定远远短于法定的民事诉讼普通程序、简易程序的审限。在大部分的案件审理中，法庭质证、法庭辩论、提出再次鉴定的申请以及法庭准许等一系列诉讼活动不能也不可能在当事人首次医疗事故鉴定书后的15日内完成。从这点上讲，申请再次鉴定的期限过短，不利于保护当事人的利益。另一方面，行政审查再次鉴定申请具有不合理性。《条例》第22条明文规定：当事人对首次鉴定结论不服的，须向医疗机构所在地的卫生行政部门提出再次鉴定的申请；只有在获得卫生行政部门批准的前提下，才能向医学会申请鉴定。这就不能排除行政部门阻碍鉴定进程的可能性，也就是说行政部门可能利用这一“合法”权力干涉原本只是一起民事纠纷的诉讼案件，而产生“行政干涉民事” 的嫌疑。当事人对首次鉴定结论不服，当然享有请求救助的权利，而且申请再次鉴定完全是一个民事行为，根本就没有行政审查的必要。
三、重构我国医疗事故司法鉴定体制的具体设想
其一，完善鉴定人的回避制度，保证鉴定人的中立和公正。当事人向法院提出申请，由法院委托鉴定的，或者法院依据职权决定鉴定的，应当将鉴定人的基本情况(姓名、性别、工作单位、职务职称、从事的专业领域等)告知当事人，并告知其回避的权利。如果是当事人自行委托鉴定的(如诉讼前已经作出了鉴定结论)，在向法院提交鉴定结论时，必须同时以书面形式提交鉴定人的基本情况，由法院将鉴定结论和鉴定人的基本情况一并告知对方当事人。如果鉴定人具有法定回避情形而进行鉴定，对方当事人以此为理由提出异议的，应当认定该鉴定结论无效。
其二，对医疗事故技术鉴定的再鉴定条件进行适当的调整。考虑到具体现实的需要及民事诉讼程序的规定，延长再鉴定的时限至接到初次鉴定结论之日起30日，这样的时限充分考虑了医疗纠纷案件的复杂性与专业性，有利于双方当事人调整情绪，理解初次鉴定结论，作出是否要申请再鉴定的决定。鉴于患者在医疗纠纷中的相对弱势地位，建议在医疗事故发生之后，患者去寻求专业律师的帮助，这样有利于在诉讼时效之内有效地保护自己的权利。
其三，完善鉴定结论的质证、认证和采信程序。法官对证据的采信和对案件事实的认定，实际上是法官形成心证或内心确信的物化表现，没有内心确信即没有对证据的采信和对事实的认定。对鉴定结论进行全面、客观的审查，是形成内心确信的基本前提条件。所谓“全面、客观”，就是要审查可能影响鉴定结论可靠性、准确性的各种因素，鉴定规则、检测方法、鉴定人的资格、知识水平等应成为质证的内容，允许双方询问鉴定人，鉴定人必须作出回答和全面的解释。鉴定结论对其有利的一方，可以通过询问加强鉴定结论的效力；另一方则可以通过询问来揭示鉴定结论的虚假性和非科学性。尤其是存在多个不一致的鉴定结论时，可以通过交叉询问，在听取双方充分的辩论意见及鉴定人全面解释基础上，对鉴定结论作出科学的判断将医疗鉴定转化为司法鉴定，以证人证言的规范来要求医疗事故技术鉴定。一方面，要求鉴定人在鉴定结论上落款，实行严格的过错责任原则，对于鉴定错误的鉴定人要严格地去追究其相应的责任；另一方面，规定鉴定人有出庭接受质询的义务，以此来保障鉴定结论的可信性与公正性。另外，司法鉴定的专家队伍与医疗系统脱离了必然的联系，这本身也十分有利于鉴定结论的公正性。
其四、建立完善鉴定人责任制度。医疗事故鉴定委员会责任不明确是当前鉴定质量不高的重要原因之一。司法部《司法鉴定人管理办法》第29条规定了司法鉴定人员按时出庭义务，第13条规定，司法鉴定人执业实行错案责任追究制度。这样，鉴定人应承担错误鉴定的法律责任。鉴定委拒绝鉴定，法院仍可以受理医疗诉讼，但法律应当对鉴定委拒绝鉴定课以法律责任。但必须明确的是，只有鉴定人故意或重大过失致鉴定错误，造成严重后果的，鉴定人才承担法律责任。
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