投保前体检结果正常 术后保险公司能否拒赔

 投保前体检结果正常 术后保险公司能否拒赔

作者：如东县人民法院 陈庭庭，本文仅供交流学习，若侵犯到您的权益，敬请告知处理。

2020年6月，田某向某保险公司投保重疾险和商业医疗保险，2021年3月，田某被诊断为胃部恶性肿瘤，并于2021年4月进行了手术治疗。田某出院后即向保险公司提出理赔申请，保险公司以田某未如实告知为由向田某发出解除保险合同的通知，拒绝理赔。

如东法院经审理认为，田某投保前体检结果显示身体状况良好，故田某作为缺乏专业医疗知识的普通人，在投保前身体健康状况良好，且身体机能未出现重大变化的情况下，客观上不具备认知既往病症成因、发展等特点以及腹痛与案涉保险承保的重大疾病之间可能存在的因果关系的能力，从而有意识地进行如实告知。同时，保险公司既未能举证证明原告的腹痛病史属于足以影响其公司决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，亦未举证证明该病史与田某罹患的案涉病症之间存在必然或者高度盖然性的因果关系，加之其公司问询事项也均系格式内容，案涉保险合同亦未规定对相关询问条款的内容理解存有争议时应作出何种解释，据此保险公司应当承担举证不能的不利法律后果。且保险公司在保险合同成立生效前亦应主动审查田某是否具有不符合承保条件的情况。故法院认定田某在投保时未能如实告知其存在的腹痛病史，属于一般过失行为，不应认定系故意或因重大过失未履行告知义务，保险公司在田某申请理赔后解除合同不予理赔的行为并不符合法律规定，保险公司应当按照案涉保险合同的约定承担保险责任。故法院判决保险公司支付田某保险理赔金。

法官说法：《保险法》第16条规定，投保人故意或重大过失不履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，田某投保时虽未能如实告知其腹痛病史，但其在体检结果正常的情况下，无法认知到腹痛病史与案涉保险承保的重大疾病发生可能存因果关系，保险公司也未能举证证明田某的腹痛病史足以影响其公司决定是否同意承保或提高保险费率的的事实及该病史与田某罹患案涉病症之间存在必然或高度盖然性的因果关系，故法院最终认定保险公司承担理赔责任。

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