缩胃手术＝美容整形？医疗保险赔不赔？法院：根据近因原则 属于病理切除 应当承担赔付责任

缩胃手术＝美容整形？医疗保险赔不赔？法院：根据近因原则 属于病理切除 应当承担赔付责任

田小姐因代谢综合征至某三甲医院行缩胃手术。术后，田小姐就医疗费向保险公司申请理赔。保险公司以田小姐所行手术为美容、整形手术，属于保险合同约定的免赔范围为由拒赔。田小姐遂诉至法院。

【案件回放】

田小姐的家人在网上帮田小姐投保了一份医疗险。不想，保险期间内，田小姐的体重出现短时间进行性增加。经医院诊断，田小姐患有代谢综合征。根据医嘱，田小姐进行了腹腔镜垂直（袖状）胃切除术（即缩胃手术），产生3万余元的医疗费。为此，田小姐找到保险公司进行理赔。

保险公司认为，田小姐所行的是美容、整形手术，属于保险合同约定的免赔范围，即被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术，保险公司不予赔付。

田小姐诉至法院，要求保险公司赔付上述医疗费。

【以案说法】

一审法院经审理认为，田小姐是根据医嘱，即患代谢综合征而行缩胃手术,且根据国家卫健委相关通知，代谢综合征系一种内分泌疾病。故田小姐所行手术系病理切除手术，属于案涉保险合同约定的保险事故。一审法院判决保险公司赔付田小姐保险金3万余元。

保险公司不服上诉至上海金融法院。

上海金融法院经审理认为，根据近因原则，田小姐行缩胃手术的近因系其罹患代谢综合征，本案中，该手术属于病理切除手术。保险公司以美容、整形手术拒赔，不予支持。

据此，上海金融法院驳回上诉，维持原判。

“缩胃瘦”是当下快捷、热门的瘦身方式之一，但是否所有的缩胃手术都属于美容、整形手术？保险公司是否有权依据“美容条款”而拒赔？对此，需要根据近因原则予以具体判断。

近因原则是保险法中确定保险责任的一项基本原则。所谓近因，是指造成损失的最直接、最有效、起主导性和决定性作用的原因。如近因属于被保险的风险，则保险公司应当承担赔付责任，如近因属于除外风险或者未保风险，则保险公司不承担赔偿责任。

本案中，促使田小姐行缩胃手术最直接、最有效、起决定性作用的原因，系田小姐患有代谢综合征，而代谢综合征属于内分泌疾病，属于案涉医疗险约定的赔付范围。故保险公司理应对田小姐进行赔付。

值得注意的是，如果单纯为了追求体型的消瘦而行该手术，则根据前述近因原则，属于案涉医疗险的免赔范围，保险公司有权拒赔。

【法辞典】

一、《中华人民共和国民法典》

第五百零九条 当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

……　　　　

二、《中华人民共和国保险法》

第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

（案例撰写：上海金融法院 余甬帆 吴斌，本文仅供交流学习，若侵犯到您的权益，敬请告知处理） 

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