案情简介
原告因患“左侧乳腺癌”，于2003年11月24日由被告 上海市某区肿瘤防治医院（下简称被告A）接收住院治疗。2003年12 月22日，予以手术切除。术后于2004后2 月24日由被告A安排至被 告上海市某医科大学三级甲等医院（下简称被告B）处做辅助放射治 疗。被告B为原告对症设计了放射治疗方案。原告在每次放射治疗时， 均由被告A的医生陪同。2004年3月4日，原告在被告A处办理出院 手续，但继续在被告B 处进行放射治疗。2004年3 月27日，原告接受 第24 次放射治疗时，左胸壁出现一约3 厘米×3厘米的皮肤损伤，被 告B 即停止了放射治疗，并予积极抗感染治疗。因创面难以愈合，原 告在2004年4月23日入住被告B处，经治疗后病情好转出院。后原告 因左胸壁皮肤溃疡伴有疼痛，又先后至第二军医大学附属长海医院、 上海市第九人民医院、瑞金医院等住院治疗，但局部症状未有明显改 善。被告B亦通过专家会诊建议原告进行皮肤移植手术。为此，原告 对被告A和被告B 的放射治疗过程提出质疑，并于2005年1月16 日向 某区医疗事故技术鉴定委员会申请医疗事故鉴定。2005 年3 月16 日， 某区医疗事故技术鉴定委员会作出鉴定结论称原告患左侧乳腺癌，根 治术后接受左锁骨区、内乳区和左胸壁外照射，符合治疗原则，病史 记录照射剂量属常规耐受剂量范围；原告目前左胸壁照射野内皮肤损 伤5厘米×9厘米与照射有关，属放射治疗并发症，不构成医疗事故。 2005年3月24日，原告在上海市第九人民医院做了皮肤移植手术，5 月7 日，原告出院。原告遂起诉至原审法院，要求赔偿。
被告A、被告B 为原告设定放射治疗方案后，未按照《医疗机构管 理条例》第33条“医疗机构实行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须 征得患者的同意，并应当取得其家属或关系人的同意并签字”的规定 执行。原审人民法院委托北京大学法医鉴定室对被告A、被告B为原告 治疗中有无过错进行鉴定。鉴定结论为：根据送检材料，原告在被告B 处接受放射治疗过程中，医院不存在医疗过错行为，原告的病状现况 与其所接受的放射性治疗有直接因果关系，为放射治疗并发症。
原审审理判决后，原告不服，上诉于上海市第二中级人民法院，要求撤销原判，依法改判。
原告（上诉人）诉称：原告因患“左侧乳腺癌”于2003年11月24 日入住被告A 处治疗，并于12月22日进行了手术切除。在住院期间， 由被告A联系到被告B 做术后放射治疗，每次均由被告A 医生陪同前 往。从2004年2月24日开始第1次放射治疗，当进行至第11 次放射治 疗时原告左胸部有痛、痒感觉，遂告诉被告A 的陪同医生，但被告知 是正常现象；至第17次放射治疗时，原告发现左胸刀疤处有溃疡和流 黄水，又告诉被告A 陪同医生，但仍被告知“不要紧，等全部照光结 束后2周会好的”，于是照样进行放射治疗；直到2004年3 月27日进 行第27次放疗时，原告的左胸非常疼痛，再次向被告A和被告A 的医 生提出继续放射治疗无法承受，此时医生才同意中止放射治疗。然而， 原告左胸患处疼痛加剧，溃疡面积扩大、发生糜烂。一直到此时，被 告A才觉得问题严重，于2004年4月23日将原告送入被告B处治疗至 6月3 日出院。原告回家后患处又病变，先后到瑞金医院、长海医院、 上海市第九人民医院等处就医，均认为是放射灼伤，应住院治疗。为 此，原告在2004年7月18日至8 月11 日在瑞金医院治疗，因效果不 佳，于2004年12月2日至2005年3月17 日复入住被告B 处治疗，但 仍未好转。被告B 建议原告到上海市第九人民医院进行皮肤移植手术 治疗。综上，由于被告A和被告B在诊疗过程中，未能按照原告的实 际病情，切实采取相应的治疗措施，而是机械呆板、简单重复地实施 原定放射治疗设计，导致原告左胸大面积放射性灼伤，且也未根据国 务院颁布的《医疗机构管理条例》第31条的规定告知原告，故负有不 可推卸的过错责任，也给原告肉体上造成巨大痛苦，经济上造成严重 损失，精神上造成很大创伤。原告现生活不能自理，无法正常工作， 家庭人员受累，要求被告A和被告A 赔偿因诊疗错误而造成原告身体 伤害所花费的医疗费人民币50090元、误工费人民币32000元、护理费 人民币12000元、营养费人民币4800元、精神损失费人民币20000元、 一次性赔偿费（含今后诊疗费）人民币30000元、交通费人民币4115 元、律师费人民币4300 元、鉴定费人民币1000元、诉讼费人民币4488 元，共计人民币148890元。
被告（被上诉人）辩称：被告A辩称：原告称在放射治疗过程中 对被告A医生提出有流黄水、痛痒现象，被告医生还继续为其照光， 但是，被告B 处的病史上无此记录，且被告医生在2004年3月27日发 现原告左胸皮肤有糜烂、渗水后就停止了治疗，原告事后也申请了医 疗事故技术鉴定，结论为不构成医疗事故，故被告A不承担责任，不 同意原告诉请。
被告B 辩称：原告患有乳腺癌晚期，术后必须进行放射治疗，设 计量为50戈瑞。当原告在进行第24 次放射治疗时，左胸壁出现湿性脱 皮现象，故即予停止放射治疗。原告后经积极抗感染治疗，因创面难 以愈合，遂于2004年4月23日在被告B 处住院治疗，至2004年6 月12 日出院时，创面面积由15厘米×7 厘米缩小至9厘米×10厘米，且创 面清洁，无感染现象。2004年7月16日原告由家属代诊，反映伤口渗 出增多，创面扩大，被告B即开出住院单。但原告却在2004年7月18 日到瑞金医院住院治疗，因疗效不佳，又于7月31日来被告B处住院 治疗。入院时，原告左胸创面痂厚，痂盖下有渗出，经再次清创换药、 抗感染、控制渗出等积极治疗，至2004年9月30 日原告自行离院止， 左胸壁创面愈合缩小为5 厘米×9 厘米，且创面干燥、结痂，无渗出、 无红肿现象。经多次催促，原告于2004年10月8日补办了出院手续。 2004 年11月3日，原告家属来院反映有关情况，根据原告及家属的请 求，约请了上海市第九人民医院对原告进行专家会诊，专家建议做皮 肤移植手术，但原告及家属迟迟未予答复。嗣后，原告一方面去被告A 处交涉，另一方面又来被告B处要求住院。出于对患者的关爱，被告B 于2004年11月10日再次接受原告入住外科病房，进行了3个月的治 疗，鉴于创面好转不明显，再次建议去上海市第九人民医院进行皮肤 移植手术。此时，原告认为被告B 的治疗方案有过错而申请医疗事故 技术鉴定，但鉴定结论明确为“放射治疗并发症，不构成医疗事故”。 2005年3月17日，原告出院。3月24日，原告到上海市第九人民医院 进行皮肤移植手术。因被告B 无责任，不同意原告的诉请。
原审法院审判：原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第106 条的规定，判决如下：
1.被告A、被告B 应在本判决生效之日起10 日内补偿原告人民币30000 元。
2. 原告其余之诉不予支持。
3.本案受理费人民币4488元，由原告负担3278元，被告A和被告 B负担1210元；鉴定费人民币1000元，由原告负担500元，被告A和 被告B 负担500元。
二审法院审判：一审法院判决后，原告不服，上诉于上海市第二 中级人民法院，经上海市第二中级人民法院主持调解，各方当事人自 愿达成如下协议：
1.被上诉人上海市某区肿瘤医院（简称被上诉人A）、被上诉人上 海市某医科大学三级甲等医院（简称被上诉人B）自愿于本调解书生效 之日起% 日内一次性给付上诉人人民币94512元，其中同时包括上诉人 今后治疗可能产生的费用。
2.各方其他无争议。
3. 一审案件受理费人民币4488元及鉴定费人民币1000元，由被上 诉人A和被上诉人B共同负担；二审案件受理费人民币4488元，由上 诉人负担（上海市第二中级人民法院已予免交）。
上述协议，符合有关法律规定，上海市第二中级人民法院予以确认。本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力。
本案在双方当事人签收调解书后，上诉人和两被上诉人履行了本协议，本案结案。
案例评析
本案是一起乳腺癌患者做辅助放射治疗导致皮肤损伤，经医疗事 故技术鉴定属放射治疗并发症要求损害赔偿的医疗事件。上海市某区 医疗事故技术鉴定委员会鉴定称：“被告患左侧乳腺癌，根治术后接受 左锁骨区、内乳区和左胸壁外照射，符合治疗原则，病史记录照射剂 量属常规耐受剂量范围，原告目前左胸壁照射野内皮肤损伤（5 厘米× 9 厘米）与照射有关，属放射治疗并发症，不构成医疗事故。”原告遂 起诉至原审法院，要求赔偿。原审法院委托北京大学法医鉴定室对被 告A和被告B在为原告治疗中有无过错进行鉴定，鉴定结论称：根据 送检材料，原告在被告B处接受放射治疗过程中，医院不存在医疗过 错行为，原告的病情现状与其所接受的放射性治疗有直接因果关系， 为放射治疗并发症。原审法院判决后，原告不服，上诉于上海市第二 中级人民法院，要求撤销原判，依法改判。经上海市第二中级人民法 院主持调解，各方当事人自愿达成调解协议，并履行了协议，此案终 结。本案给予我们以下思考：
（一）并发症是什么
并发症是指在诊疗、护理过程中，患者发生了现代医学科学技术 能够预见却难以避免和防范的后果。并发症发生的原因，有的是疾病 本身的病理生理过程所致，有的是诊断、治疗方法所引起。本案患者 患“左侧乳腺癌”，术后接受左锁骨区、左乳区和左胸壁外照射，符合 治疗原则，且病史记录照射剂量50戈瑞属常规耐受剂量范围，但患者 在接受第24次放射治疗时，左胸壁出现一约3 厘米×5 厘米的皮损。 被告B 即停止对其放射治疗，给予积极抗感染治疗，并通过专家会诊， 至上海市第九人民医院做了皮肤移植手术。某区医疗事故技术鉴定委 员会和北京大学法医鉴定室鉴定结论均称此为放射治疗并发症。
《医疗事故处理办法》第3条第1款第3项明确规定，发生难以避 免的并发症的，不属于医疗事故。2002年9月1日开始实施的《医疗事 故处理条例》第33条第1 款第3 项规定，“在现有医学科学技术条件 下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的，不属于医疗事故。”在 本案中，原审法院判决书中对并发症是否承担民事赔偿责任也给予明 确，两被告就原告病状所确定的放射治疗方案及治疗行为不存在过错， 故不应承担赔偿责任。人民法院认为，原告患病在被告A 和被告B处 进行治疗，医患双方形成了法律规定的民事权利义务关系。原告在被 告A处进行根治术后，由被告A的医生陪同到被告’ 处进行术后放射 治疗，两被告就原告病状所确定的放射治疗方案及治疗行为不存在过 错，故不应承担赔偿责任。
（二）医疗机构在为患者实施辅助放射治疗之前，应履行告知义务 那么在本案中为什么还要一次性给付上诉人人民币94512元呢？关 键在于医疗机构在为患者实施辅助放射治疗之前未履行告知义务。也 就是说，医疗机构在此忽视了患者的知情同意权，在放射治疗过程中 未履行医疗机构的法定义务。
在日常生活中，医疗行为的发生多基于患者前往医院求诊这一前 提。患者挂号后就意味着患者愿意接受医疗行为加于其身的后果，随 后医疗行为才真正展开。医疗行为在经患者同意开始后，医师在实施 每项具体的医疗行为，特别将对身体发生重大改变等后果时，医师应 对患者就医疗行为的侵袭范围、程度以及危险发生的可能性等进行具 体说明，在取得患者的有效同意后，才可实施医疗行为。因此，知情 同意权其实是两个部分，首先是知情，然后才是同意。知情的实质是， 医师的告知和患者的理解。医师在对患者进行手术等医疗行为时，首 先要针对向患者提出的医疗处置方案，就其有关风险和其他可以考虑 的措施等作出详细的说明，医师在此履行的是提供医疗信息和加以说 明的告知义务；告知的目的是让患者能够做出同意或不同意的决定， 只有在患者对所提供的医疗信息有了适当的了解后，才能做出决定， 如果所提供的医疗信息不充分、片面、以歪曲的形式或在不适当的条 件下提供医疗信息，都会影响患者对医疗信息的理解。同意，即患者 的自我决定权。其内容为，医疗行为基于患者授权而发生，不是医师 自然拥有的一项职业权利。在医疗过程中，法律本着保护个人尊严的 目的，要求医师必须对患者个人的主体意思加以尊重，在实施关系到 患者自身生命、健康安全的医疗行为时必须以患者的同意为前提。其 形式是目前各医疗机构实行的手术同意书、放射治疗同意书等。重视 患者的知情同意权已得到广泛的接受。我国的《医疗机构管理条例》 第33 条对此也作出了专门的规定。2002 年9月1 日开始实施的《医疗 事故处理条例》第11 条也明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医 务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及 时解答其咨询；但是，应避免对患者产生不利的后果。”
医师的注意义务，可具有一般注意义务和具体注意义务两方面内 容。日本最判昭和36年2月16日，对东大医院输血梅毒感染一案的判 词写道：“从事人的生命及健康管理业务的人，与其业务的性质相对 照，要求负有为防止危险而在实际经验上必要的最善的注意义务。”这 段判词对医师注意义务作了一般性的概括，成为以后判例的参照。日 本最判昭和44年2月6日，国立大学第一医院脚癣放射线皮肤癌一案 的判词对前一判例中的“最善的注意义务”作了进一步的阐述：“作为 医师，对于患者的症状应予以注意，并在依当时的医学知识考虑效果 及副作用的前提下确定治疗方法及程度，在万全的注意之下实施治 疗。”“最善的注意义务”只是阐述了医师注意义务的一般内容，医师 对患者进行诊疗的整个过程是漫长而复杂的，它由多个具体的医疗行 为构成，由此有必要依不同的医疗行为来考虑具体的医师注意义务。 在本案中，对原告施行辅助放射治疗，属于特殊治疗项目，被告 应根据《医疗机构管理条例》第33条的规定，履行告知义务并征得原 告同意与签字，由于被告未履行告知义务，忽视了原告的知情同意权 的实施，使患者无法正确地行使对医疗项目选择的权利。因此，原审 法院认为，被告A和被告B 对原告采用放射治疗方案时，未按《医疗 机构管理条例》的有关规定办理必要手续，且在放射治疗过程中未对 原告出现的不适症状履行充分注意义务，对此负有一定责任，对原告 的损失应予酌情补偿。据此判决两被告对原告的损害负有一定责任， 对原告的损失予以人民币30000元补偿。二审经人民法院主持调解，以 两被告于调解书生效之日起3 日内一次性给付原告人民币94512元，其 中同时包括原告今后治疗可能产生的费用而结案。
相关法规：《医疗事故处理条例》第三十三条有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。
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