医疗纠纷案件中如何判断病历真伪

医疗纠纷案件中如何判断病历真伪

作者：陈凯

《侵权责任法》规定医疗纠纷采用一般过错责任原则，第五十八条（三）伪造、篡改或者销毁病历资料规定是过错推定原则。医疗纠纷案件利用医疗过错鉴定即可解决问题；争议最大的是如何确认“伪造、篡改或者销毁病历资料”，进而 “推定”过错。查阅多起涉及“伪造、篡改或者销毁病历”的医疗纠纷案件， 90%以上案件报送鉴定，但均无法完成鉴定。这表明，医疗纠纷案件因医疗纠纷案件专业性较强，在审判活动中法官需进行医疗纠纷司法鉴定来明确医患双方的责任问题，即使是医疗行为有《侵权责任法》第五十八条规定的情形，法官从审慎角度以及医患关系紧张的现实角度考虑，仍希望通过鉴定解决医患责任问题；其次，对于如何认定“伪造、篡改或者销毁病历”，目前没有统一标准；再次，对于争议病历，鉴定机构是无法作为鉴定依据的，病历的真实性要最终由法院来判定。本文简要对 “伪造、篡改病历”鉴定做探讨，为医疗纠纷案件中判断病例真伪提供新思路。

一、法医学鉴定存在的困难

（一）接受不真实的病历违反司法鉴定标准

实践中，医疗纠纷案件鉴定的基础就是双方均认可的病历以及患者人身检查。委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。目前全国十大司法鉴定机构对有争议的病历均不予受理，原因在于缺乏基础性材料，鉴定机构为了避免矛盾，以及应付司法行政部门的检查，直接不接受此类司法鉴定委托。

（二）市场机制下，巨大经济利益导致医患关系紧张

由于医院在掌控病历资料方面处于优势地位。对于不利于自身的证据，医院有条件采取各种方式手段伪造、篡改病历资料的方式来影响法院的判决，逃避法律责任。如电子病历中医务人员会对疾病发生发展全过程做出与实际不符但完全按照教科书描述记载，对病人的特殊治疗（如放化疗）的操作及计量完全符合国家标准。司法鉴定机构对此很难准确判断。

（三）患者对于医疗纠纷案件期望值较高

进入法院审理的医疗纠纷案件，诉前已经过多次协调处理未果，医患关系紧张。患者对于医院病历上的任何微小差错，均会主观认为医院有重大过错。如果鉴定意见对患方不利，鉴定机构将面临巨大压力。

（四）社会舆论压力

近年来，舆论涉及医疗纠纷案件负面报道居多。鉴定机构为自身业务发展需要，减少矛盾，不会接受委托。

病历作为证据，必然要符合真实性、合法性及关联性要求。认定“伪造、篡改病历”并非对病历的证据真实性的否定。只要是从医院提供的当事人的病历，即符合证据真实性、关联性的要求。所谓“伪造、篡改病历”只是对医疗机构诊疗行为中是否存在伪造、篡改病历行为的认定。“该行为”应该含有病历书面表现形式的认定以及实质内容的认定。“该行为”是可以借助专家证人进行辅助认定或司法鉴定来确定的。

二、医院“伪造、篡改病历”的表现形式

（一）病历的“伪造、篡改”书面形式

1、大范围修改。书写病历是医生的原始记录，不容易变动。确实需要改动的，需要修改人签名。如果医院在病历管理方面不正规，医务人员会采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如变更诊断及治疗措施，任意修改病程等记录，必然会导致患方合理性怀疑。

2、缺页、增页情况。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。目前医疗机构医务人员工作压力大，能够每天记录病人病程的较少。出现医疗纠纷时，医生大多补写病历。出于保护自身利益，对于不利于自己的记录，可能就会删除，尚未对病人进行检查的项目（如化验单等），医生可能编造。

3、冒名签字。有处方权的医生才能签字。对于经治医生、实习医生的签名是有严格要求的。如果没有主管医生或科室主任签名，病人病程记录是有严重瑕疵的。在病程记录中，有部分是需要病人家属之情同意或授权处理的部分，如手术同意书等。该页没有家属签字（或注明与患者关系的），必然侵犯家属的知情权。

4、不如实记录病人入院、治疗情况。病人入院时，医生都需要对其做全身检查并询问病史，医生结合相关检查可以做出相关诊断治疗措施。但部分医院为追求经济利益，故意夸大病情，扩大治疗。

5、电子病历书写随意性更大。原卫生部于2010年制定的《电子病历基本规范》对医务人员修改病历的权限以及修改记录做了明确规范，但是修改权限在于医院自身人员，医院很难摆脱嫌疑。储存在计算机内的数据都可以被销毁、改变，甚至储存数据的主机若干年就要更换。故电子病历的认定、保全难度较大。

（二）病历的“伪造、篡改”实质改变形式。、

疾病的发生、发展要符合自身疾病转归规律。病历书写正是通过医务人员问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动，形成医疗活动记录的行为。如果对病历实质性改变必然要从住院病案首页到辅助检查资料均要做整体的改动，如入院检查、诊断、用药情况。但绝大多数情况，医疗机构出现医疗事故后在短期内修改病历会出现自相矛盾的地方，这种不符合疾病转归的病历记录显然可以由法医学专家来判断。

三、如何判断“伪造、篡改病历”

针对不同表现形式的病案资料，我们可以采用不同的处理方式。通过综合应用鉴定手段，为法官审判提供参考性意见。最终由法官综合认定是否存在病历造假的嫌疑。

（一）“电子病历” 的认定、保全

虽然没有建立系统、可操作性的法律制度，但目前已经出现电子证据的司法鉴定。该鉴定可以复原每一条修改记录。如果病历核心部分，包含主诉、现病史、体格检查、诊断、处理等修改记录占病历核心部分全部的10%以上，足以改变其他医疗人员对疾病认知，笔者建议可以直接认定病历存在伪造、篡改的嫌疑。

（二）封存病历与电子病历不一致并不表明病历存在伪造、篡改

如果不存在关键实质性部分的修改，如患者基本信息、既往史等，医方能给予合理性说明的，笔者建议能够确认病历真实性。如果涉及实质性的地方改动，那么影像学资料可以作为疾病诊断以及治疗效果的唯一确切证据。司法鉴定机构可以影像学资料为基础，通过比对全病历，分析疾病的对修改部分做出合理性怀疑意见提供给法官。

（三）增删病历页

包括病检切片、医疗废弃用品的保管等，如不符合医疗规范，在庭审时医院无法提供，且无法做出合理性解释，可以直接认定病历存在伪造、篡改。

（四）签名修改问题的认定

病历原件比封存病历多的签名，如果是医生签名，补签时间如果超过24小时，不符合《病历书写规范》的，可作惩罚性认定病历造假。如果是患方的签名有问题，法院可直接委托笔迹鉴定。

（五）增减相关检查，隐瞒用药情况的认定

医生开出医嘱，必然有执行医嘱，二者应该一一对应。实在无法确认的，法院可以调取库房记录，对应患者出院时的费用清单比对。相关化验检查的有无，亦可以比对患者出院费用清单来确定。

综上所述，利用电子证据司法鉴定、文字鉴定结合医疗纠纷司法鉴定等手段判断病例真伪是可能的。司法鉴定提供的意见可以作为法官审案的科学依据。

来源：巴南法院