构建和谐医患关系的若干思考

构建和谐医患关系的若干思考

作者：安庆市迎江区人民法院 钱丹昕

人食五谷杂粮，孰能无病？有病就需要就医，于是便产生了医患关系。近年来，人民法院审理的大量医患类纠纷案件均是因为医疗过程中的损害事件而引发，医疗损害赔偿纠纷案件已成为目前社会公众普遍关注的热点和焦点问题。2009年12月26日我国侵权责任法出台，第一次把医疗损害赔偿责任设专章进行规定，不仅明确了医疗损害赔偿责任，也对医患双方的行为进行了规范，体现了注重医患和社会大众利益的思想，可以说是我国立法上的进步。然而，在法律实施当中，医患关系紧张的局面并没有得到改变，医患矛盾仍然比较突出。一方面，患者及其家属敲诈、辱骂、殴打医务人员，围攻医院等暴力恶性事件频频发生；另一方面，医院及其工作人员侵害患者利益的事件常见诸报端。前不久，浙江一名实习护士虐待新生婴儿事件，在互联网上被披露后引起公愤，再次将已相对脆弱的医患矛盾推上了风口浪尖。本文试图通过对近些年辖区医疗纠纷案件的调研，分析医患纠纷产生的原因并提出解决问题的对策和方法，期盼实践中能对构建和谐医患关系产生裨益。

一、原因分析

（一）医疗机构方面的原因

1、医疗过程中告知义务履行不够。知情权、选择权是患者的一项重要权利。但是目前医疗机构在执业过程中，由于受传统医疗模式和医疗观念的影响，患者仍然处在弱势地位，加之一些医护人员法律观念淡薄，对患者应该享有的知情权、选择权等权利不予尊重，仍然存在比较严重的侵犯患者知情权、选择权的现象：未告知就做检查、开药品；未告知手术的并发症和注意事项；未告知而术中改变手术方式；虽签知情同意书，但解释时过于肯定治愈效果、不会发生并发症；告知时，未考虑患者心理因素；告知内容（治疗费用、治愈率、病情进展等）不准确。医疗告知义务履行的欠缺，侵犯了患者的知情同意权，降低了患者满意度和信任度，导致患者对整个行业的评价也不高，不利于构建和谐的医患关系。

2、医疗活动过度商业化。20多年来的医疗卫生体制改革中，政府以提高医疗机构效率为主要目标，忽视了医疗卫生的公平性和可及性，商业化和市场化倾向明显。医疗机构从追求公益为主转变为全面追求经济目标。政策导向催生了医院的“三补”：医疗亏损副业补、买药受控检验补、主业受困副业补。“三补”带来的是过度检查、过度治疗、不合理的大处方，引起费用剧增。“业务提成”直接激励了医院内部的趋利行为。“看病难、看病贵”导致了群众的不满情绪，最终发泄到医院身上。这是造成医患关系不和谐的主要原因。而医疗机构在经营活动中存在的某些违规、违法的行为，诸如药品回扣、药械提成、“红包”问题已成为众矢之的，严重影响了医疗机构的形象和医务人员的声誉。

3、部分医务人员职业道德素养较低，对病人生硬冷漠。在诊疗过程中，有医务人员对病人不负责任，态度冷淡，语言生硬，缺乏同情心。对病人询问不仅不能耐心解答，还冷嘲热讽，言语调侃，让病人感觉花钱看病，享受不到应有的服务，对医生心存不满。有医务人员作风很拖拉，不严谨，面对病人身体出现的高危及其他紧急情况，而不是想病人之所想，急病人之所急，快速处理，反而推三推四，磨磨蹭蹭，以至于发生损害后果。其实，病人作为特殊群体，心理上、生理上相对脆弱，此时他们更需要关心与理解，更需要得到尊重。从调研的数十起纠纷来看，医生对病人及其家属的漠视和不关心，直接导致病情进一步恶化的占有一定比例，以至于错失治疗最佳时机，给患者造成不必要的损害。

4、医疗服务质量不容乐观，诊疗技术亟需加强。实践中，诉讼来法院的纠纷主要存在的医疗技术方面的问题是：个别医务人员专业素质不高，责任心不强，没有严格按照医疗操作规程来进行医疗服务；有些疾病的早期症状不明显、不典型、医生在诊断时疏忽了；或者对某些罕见的疾病缺乏认识，尚不知其诊断方法以致于误诊的；或对某些疾病的严重性认识不足，而未预见到病情会突然发生变化等。在调研的案例中，患方对医疗机构病历的制作、修改和保管也存有诸多不满，成为好几起案件的争议焦点。有的病历未能严格按照书写规范进行修改，导致患者或家属认为病历系医生事后涂改或添加；有的出现病历代书写或代签名的情况。有的医务人员在诊疗记录或检查报告上对患者个人信息的记载不准确，出现“张冠李戴”的现象；有的手术名称书写欠缺规范，导致患者对手术内容的理解及手术行为的实施产生异议等。上述问题的存在，直接导致医疗纠纷不可避免。

（二）患者方面的原因

1、就医风险认识不足，过分依赖医疗机构。在现行医疗体制下，大多数人都存在着等价交换的观念，即患者拿钱看病，医疗机构就应该把病看好，对病人身体特质、是否如实陈述病情以及当地现有的诊疗水平等诸多因素全然不顾，将医疗风险完全推给医疗机构，过分依赖医疗机构的医疗水平。对医疗服务的要求和期望值过高，患者住院就犹如进了“保险箱”，不能正确对待病情的变化和疾病发展的自然规律，享受医疗服务的思想在大多数人头脑中根深蒂固。一旦花了很多钱病却没有治好，落得人才两空，往往会迁怒于医疗机构。

2、医疗知识匮乏，对医疗活动主观臆断。医方有着专业的医学理论知识，丰富的临床经验，而患者对医疗知识知之甚少或一知半解。审判实践中，一些患者家属常常拿着教科书和互联网络上下载的一些个人论文资料作为证据，指责院方医疗活动存在过错。表现在就医过程中，对病情发展估计不足或过于乐观，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解，遇到病情骤变和意外，缺乏心理准备，无法接受现实，误以为医方没有尽力或诊疗不当。一旦治疗达不到预期效果，病情恶化或出现死亡的后果，一些患者就会主观上认为医疗活动存在问题，由此产生纠纷。

3、权利保护意识增强。在社会迅猛发展的今天，随着一浪高过一浪的法律知识的普及宣传与推广，患者的维权意识也越来越强。特别是侵权责任法颁布实施后，患者对其自身权益的维护更加积极明确。对于医疗机构的一些不合法，不符合医疗法规和医疗常规的过失行为，主动收集相关证据，为以后走诉讼维权之路奠定良好基础。当患者利益在医疗活动中受到侵害时，他们就会拿起法律武器捍卫自己权利。由于医患双方的立场不一致和利益的对立性，必然促使医患双方矛盾和纠纷的发生。

（三）社会方面的原因

1、医疗体制不健全。政府卫生投入绝对额虽逐年增多，但是政府投入占总的卫生费用的比重却在下降。公共投入不足背景下医疗服务市场的产业化，使医疗机构以逐利为目的，从业人员也把谋求更大经济利益作为行医的行为准则，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，医务人员人文关怀缺失，医患关系的情感距离拉大。2003年SARS事件直接暴露出了公共卫生领域的问题，促使人们进一步反思现行卫生政策。国务院发展研究中心在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告之中认为，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，并认为医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是其中的主要原因。

2、舆论导向偏离正常轨道，对医患关系僵化起到了助推作用。近年来，个别新闻媒体为了迎合不健康的心理，追求轰动效应，以关注弱者为幌子，在报道医疗纠纷时，往往违背事实、违背职业道德，不能站在双方立场，理性对待事件，只听一面之词，不作深入调查、不能客观进行报道，而是先入为主，仅凭主观想象就给医疗纠纷定性，混淆视听，迷惑大众。甚至背离医学科学原则，说一些不负责任的话，干扰医疗技术鉴定和司法审判。动辄使用带侮辱性的言辞，丑化医院和医务人员，“升化”矛盾，将患者与医院置于对立位置，使医患关系进一步恶化。

3、过分强调“维稳”，给“医闹”分子以可乘之机，严重妨碍了正常的医疗工作秩序。“大闹大赔，小闹小赔，不闹不赔”，这个畸形的逻辑一次次地奏效，并以立竿见影的效果，巩固着它的恶性循环，从而逃脱了医疗纠纷伤害赔偿合理、合法的认定、协商秩序。这种秩序的破坏，其后果之不堪设想，已被真实事件一次次印证，一系列极端的医患冲突事件，令人触目惊心。而一个更大的恶性循环圈也伴随着医疗界所受的伤害而形成。有调查显示，不少医务工作者认为，“医闹”已经严重影响到医生的职业行为——自我保护越来越成为医生行医时的第一原则，而这恰恰又会让医患关系进一步紧张。最终受到伤害的，是关乎我们每一个人利益的公共医疗秩序。

二、解决对策

医学是一门探究性很强的学科，充满着无数的未知领域和变数。面对疾病，医务人员和患者都必须尊重科学，依靠科学。疾病是患者、医生共同面对的“敌人”，医患之间只有相互理解、相互信任，建立起和谐的医患关系，才能战胜疾病，赢得“胜利”。重建和谐的医患关系是构建和谐社会的重要组成部分，实现好、维护好、发展好人民群众的健康权益，是医疗机构的工作根本出发点和落脚点。从根本上解决医疗纠纷，不能仅限于医患双方，还需要全社会的共同参与和支持，需要群策群力。医患矛盾需要双方在相互信任中化解，医疗纠纷需要在理智和法制的基础上解决。现阶段，我国医患纠纷日益增多，寻求合理的处理方式具有十分重要的意义。笔者以为应着力从以下几个方面入手：

（一）强化“以病人为中心”的服务理念。坚持把患者利益放在首位，注重对患者的人文关怀，充分尊重和维护患者的知情权、选择权，体恤患者的痛苦，同情患者的困难。只要以患者满意不满意作为医疗服务的最高标准，那么就能避免大部分医疗纠纷。服务无巨细，它体现在患者就诊的每一个环节，这需要管理者与医务人员的细心揣摩，从而进一步完善各项服务措施。从小事做起，从小事改起，让民众切实感受到医疗机构改善医患关系的诚意以及为实现和谐关系而付出的努力和辛劳。

（二）建立健全医患沟通制度。医疗机构要加强对医务人员沟通技巧培训，增加医患沟通渠道。医务人员要注重自身人文素质的培养，尊重患者的权利，尊重生命的尊严，履行自己的责任与义务。现在的医疗技术虽然较以前大有进步，解决了很多过去无法治愈的疾病，但也有相当数量的疾病，在目前仍然不能攻克。医疗服务存在的客观风险，需要医务人员在整个服务环节与患者及其家属进行有效、及时、全面的沟通和协商，并要撇除经济因素，客观陈述相关风险和处置方案。加强经常性的沟通，提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减轻医患之间由于信息不对称而产生的矛盾和纠纷很有必要。

（三）进一步增强法制观念和法律意识。法治社会呼唤一切行为都必须纳入法制的轨道，医疗卫生领域更应作为执法的先锋。只有真正做到依法治院、依法执业和依法维权，进一步加强医院管理和医德医风建设，才能积极构建和谐医患关系。这是贯彻落实科学发展观的具体措施，也是构建社会主义和谐社会的内在要求。要严格按照医疗操作规程去对待每一位患者，严格按收费标准收费，规范收费行为，增加收费透明度，使“依法行医”成为医疗实践的行为准则，使患者在医院花钱不再是“雾里看花”，而是心中有数。

（四）建立完善医疗质量评价制度。医疗卫生行业内部公认，目前的医疗事故有50%是完全可以避免的。就医疗质量管理而言，可以避免的医疗事故，大多是未能遵守诊疗技术规范而造成的。因此，医疗机构在日常的诊疗活动中，必须建立完善医疗质量评价机制。严格执行医疗质量规章和技术规范，保证基础医疗和护理质量。规范医疗行为，严格落实首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度和查对制度等医疗安全核心制度，防微杜渐，提高服务质量，努力防止医疗差错和医疗事故发生，从源头上预防和减少医患纠纷。

（五）加强医疗队伍素质建设。医疗行业是一个高风险的行业，作为从业人员，必须熟练掌握专业知识和技术操作，不断更新知识储备，以应付临床医学上的各种复杂情况和变数，为人民群众健康提供技术保障。医疗机构应立足于现有人才，通过加大卫生技术人员在职学历教育、外送进修学习、培训以及继续教育力度，构建市级专家、学科带头人、技术骨干三级医学人才队伍等方式，大力培养本地区能够解决疑难危重病症的专家和诊治能力强的医生，全力提高医疗卫生人才队伍整体素质。

（六）患者应理解、尊重、信任医疗机构。医患关系是一种配合与合作的关系，它建立在患者对医院的信赖和对生命健康的渴望基础上，只有彼此相互理解、相互信任，医患双方才能共同参与诊疗活动，共同完成对疾病的诊疗过程。医务工作是一个既高尚而又艰难的职业，高尚的是救死扶伤，艰难的是工作忙碌、为外行人所不能理解，甚至存在诸多偏见。医务人员在工作中，特别需要被理解、被认同、被信任。所以，患者在就医的过程中，对医务人员的劳动要给予充分理解，尊重他们的人格，让他们有一种职业自豪感，在工作中就更能激发他们为民服务的意识和热情。

（七）加强鉴定机构的专业性和权威性建设。因医疗行为引起的侵权诉讼的举证多是围绕鉴定进行，由于医疗事故技术鉴定实行首次鉴定、再次鉴定制，双方不服则逐级鉴定，因而一案出现两三个医学鉴定结论是常见的现象。审理中，对医学会鉴定结果不属于医疗事故的，患者还可申请医疗过错鉴定。当事人起诉直接申请司法鉴定，医方不服的，还可要求先进行医疗事故鉴定，加上法院审理时往往又应当事人申请委托司法鉴定机构重新进行医疗过错鉴定及伤残等级鉴定等，因此多头鉴定、重复鉴定现象极为严重，影响案件的审理时效。因此，加强鉴定机构的专业性、权威性建设极为迫切，并通过立法尽量缩短和规范鉴定周期，减轻患方的诉讼时间成本。

（八）发挥媒体正当的舆论监督作用。新闻媒体向大众传播信息，它的导向作用具有广泛性和透明性，且具有较强的号召力。为此，新闻媒体应本着尊重客观事实、尊重科学以及对大众负责任的态度进行宣传报道，发挥媒体正当的舆论监督作用。对发生的医疗纠纷在深入调查的基础上，客观、全面地报道事件真相，不要参杂过多个人主观臆断的东西。宣传主管部门也要积极引导，避免舆论代替司法审判，给法院审判带来压力。同时，新闻媒体要坚持正确的舆论导向，广泛宣传报道和谐医患关系的典型事例，积极引导民众，增强群众信心，为构建和谐医患关系营造良好的舆论氛围。

（九）严厉打击“医闹”，维护正常医疗秩序。针对有些患者及其家属，利用媒体宣扬、造势，至医院闹访，甚至发生哄抢病史资料、对医务人员实施暴力等行为，我们建议，医院设立接待流程，将闹访人员适当分流。在接访中，可以利用监控手段，补强履行诸如尸体解剖、病史封存的告知手续的证明力，以备今后可能的诉讼。对严重闹访事件，应及时向公安机关报警。政府部门对“医闹”应制定相关的处理程序和处罚规定，采取有力措施予以制裁，以震慑不法之徒继续无理取闹，维护医疗秩序以及来医院就诊患者的合法权益。

（十）建立独立于卫生行政部门、医疗机构、患者的第三方医疗纠纷诉前调解机制。医疗纠纷发生后及时介入调解，对调解成功的可申请法院进行司法确认，提高矛盾化解效率。第三方的意义在于，在现有法律框架内，医患双方有了新的沟通、调解平台，这个平台对于患者而言，代表着公信力，打破了医疗机构单方面的话语权；对于医院而言，避免牵扯医院、医生过多精力。医务人员只有从纷繁复杂的医患纠纷中解脱出来，才能专心为病人治病，使宝贵的医疗资源不至于造成巨大浪费，最大化地保证医院和患者的合法权益。

（十一）推行医疗责任保险制度。可参照设立道路交通事故强制责任保险的做法，建立医疗事故责任强制保险制度。医疗责任保险是由医疗机构或医务人员向商业保险机构购买医疗责任保险，在发生保险范围内的医疗损害时，依法由保险公司赔偿的制度。在和谐医患关系的构建过程中，发展医疗责任保险最明显的作用就是有利于充分保障医、患双方的合法权益与利益。实践表明，医疗责任保险无论是对于医疗机构、医务人员，还是对于患者而言，都有好处。它既能通过第三方（即保险公司）的参与来更为客观、公正的处理医患矛盾，使医疗机构从医患纠纷中解脱出来，从而全身心地投入到工作，专心致力于医疗水平的提高与医学技术的发展；也能解除医务人员高额赔付的后顾之忧，给医生吃“定心丸”，激励他们增强医疗安全意识，改革创新，进一步提高业务质量；同时还可以依托保险公司的赔付，使患者的损失得到及时、足额的经济补偿。只有当医患双方的利用都得到了满足，医患矛盾才有可能被化解，和谐的医患关系也才有可能变成现实。

（十二）加强司法公开，及时发布相关案件信息。人民法院在审理医疗纠纷中，要积极发挥职能作用，平等保护医患双方的权益，注重审判的法律效果和社会效果，积极参与治理和化解医患矛盾，加大对医疗纠纷的调解力度。通过司法建议、联席会议、法学讲座等多种形式，完善医疗机构风险告知体系，督促医疗机构规范诊疗程序，进一步降低医疗纠纷发生的概率。

构建和谐医患关系，医疗机构和医务人员是主导，须先行。“医”方要牢固树立忠实为群众、为病人服务的宗旨和理念，加强医患沟通，努力提高医疗服务质量，通过为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的服务，引导“患”方进一步增强信任、理解和认同，赢得人民群众的尊重。“医”方的积极调整和完善行为，一定会带动“患”方的积极配合，引导医患关系向良好、和谐的方向发展。