【要点提示】
医疗纠纷中原告并非完全不负举证责任，而应提供证据证明损害事实以及与所诉医疗机构之间形成医疗服务合同关系。
【案例索引】
一审：江西省石城县人民法院（2006）石民一初字第249号（2007年1月15日）（未上诉）
【案情】
原告：罗凤秀。
被告：石城县人民医院。
江西省石城县人民法院经审理查明：原告罗凤秀丈夫赖高华因腹部疼痛于2005年5月28日到被告石城县人民医院就诊。被告诊断原告丈夫赖高华患胃穿孔，需进行剖腹探查术。原告儿子赖平登在被告手术知情同意书上签字后，被告对赖高华进行手术。手术过程中，被告方的医师发现赖高华脾蒂上缘可见一血管断端，已投塞未见有出血，遂在术中申请该院温小平副院长、赖德彪副院长会诊，经讨论一致认为是脾脏陈旧性破裂，包膜下出血。手术医生探查时，吸引器把包膜吸除致出血，给予凝胶海棉填塞止血，效果差，又给予缝扎止血也无效，考虑病人有长期服用强的松、消炎痛等药物所致凝血酶原时间延长，止血困难，最后考虑切除脾脏。遂对赖高华施行了脾脏切除术。手术完成后，被告找到患者家属补签手术同意书时患者家属拒绝签字，医患双方发生医疗纠纷。
纠纷发生后，医患双方多次进行协商，于2005年6月22日签订协议书一份，协议内容为：（1）石城县人民医院同意一次性赔偿赖高华医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾人生活补助费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、近亲属的有关费用含交通费、误工费、住宿费等其他一切费用总计人民币66000元整；（2）赖高华同意放弃追究石城县人民医院因该起医疗纠纷的任何民事赔偿权利，不得再向法院起诉，不得向各级机构申请鉴定和调处；（3）该赔偿款项在签订协议后付清；（4）本协议自双方签字盖章之日起生效，协议一式二份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力；（5）2005年5月28日至同年6月23日住院期间赖高华所欠石城县人民医院的医疗费由石城县人民医院全额负责，被告方代表陈瑞平、温小平、患者赖高华及其代表赖焕生、赖平登在协议书上签字。协议书签订后，患者儿子赖焕生、赖平登于当天向医院领取赔偿款计人民币66000元。
原告丈夫赖高华于2005年12月19日死亡。死者家属认为赖高华的死亡是由被告的医疗行为直接导致的，并且患者儿子赖平登及被告均委托赣州市医学会对赖高华的死因进行医疗事故技术鉴定，该医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2006年5月31日下达书面通知（由石城县卫生局送达），要求当事人接到通知后十日内提供有关医疗事故技术鉴定材料。石城县人民医院应提供：（1）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（2）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；（3）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；（4）封存保留的输液、注射用物品和血流、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；（5）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。患方应提供：（1）陈述材料10份；（2）提供在其他医疗机构治疗的病历档案。被告按时递交了材料，但原告方未提供任何材料。赣州市医学会根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十二条、十六条之规定，于2006年7月13日中止了对赖高华医疗事故技术的鉴定，并将中止函送达赖平登。
法院在诉讼过程中也要求原、被告双方向江西省石城县人民法院提供有关医疗事故技术鉴定材料。石城县人民医院应提供：（1）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（2）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；（3）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；（4）封存保留的输液、注射用物品和血流、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；（5）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。患方应提供：（1）赖高华出院后身体状况的相关材料；（2）赖高华死亡原因的相关材料。患方可能提供的材料：患方能举证与医方原先的医疗行为有关联的材料。被告按时递交了材料，但原告方未提供任何材料。
原告诉称：2005年5月28日，原告丈夫赖高华因腹部疼痛到被告处就诊，被告诊断原告丈夫患胃穿孔，需进行胃部手术治疗。在进行胃部手术治疗过程中，由于被告医生的过错，伤及原告丈夫的脾脏，并在未取得患者家属同意的情况下，将患者脾脏整体切除。事故发生后，被告为了逃避更大的责任，采取欺骗手告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；（3）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；（4）封存保留的输液、注射用物品和血流、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；（5）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。患方应提供：（1）陈述材料10份；（2）提供在其他医疗机构治疗的病历档案。被告按时递交了材料，但原告方未提供任何材料。赣州市医学会根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十二条、十六条之规定，于2006年7月13日中止了对赖高华医疗事故技术的鉴定，并将中止函送达赖平登。
法院在诉讼过程中也要求原、被告双方向江西省石城县人民法院提供有关医疗事故技术鉴定材料。石城县人民医院应提供：（1）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（2）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；（3）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；（4）封存保留的输液、注射用物品和血流、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；（5）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。患方应提供：（1）赖高华出院后身体状况的相关材料；（2）赖高华死亡原因的相关材料。患方可能提供的材料：患方能举证与医方原先的医疗行为有关联的材料。被告按时递交了材料，但原告方未提供任何材料。
原告诉称：2005年5月28日，原告丈夫赖高华因腹部疼痛到被告处就诊，被告诊断原告丈夫患胃穿孔，需进行胃部手术治疗。在进行胃部手术治疗过程中，由于被告医生的过错，伤及原告丈夫的脾脏，并在未取得患者家属同意的情况下，将患者脾脏整体切除。事故发生后，被告为了逃避更大的责任，采取欺骗手段，对患者家属谎称切除脾脏对患者的身体没有什么妨碍，并对患者家属说2005年6月24日就可以康复出院，而且与原告签订了一份《协议书》。原告方由于缺乏医学知识，并过于轻信被告方的谎言，因此在《协议书》上签了字。然而，原告丈夫出院后，由于脾脏被整体切除，身体免疫功能大大降低，从而导致病情恶化，并引发了风湿病、类风湿病、低蛋白等病，经转赣州、南昌、厦门等地医院治疗，共花去医疗费44326．50元。然而均未彻底见效，最终于2005年12月19日含恨而逝。原、被告双方签订的协议，完全是在原告方受欺诈的情况下做出的重大误解，而且协议约定的赔偿金额与实际相比显失公平。根据法律规定，依法应当撤销此协议。原告丈夫虽未在手术台上去世，但从2005年5月28日进入被告医院到2005年12月19日去世，相隔六个多月，仅仅因为胃穿孔是不可能这么快去世的。因此，原告丈夫的死亡与被告方造成的医疗事故有直接的因果关系。根据《民法通则》及《医疗事故处理条例》的有关规定，被告方应当赔偿原告方的物质损失及精神损失，故诉至法院请求：（1）撤销2005年6月22日双方签订的《协议书》；（2）责令被告赔偿医疗费、陪护费、住院费、住院伙食补助费、埋葬费、精神抚慰金、被扶养人生活费等共计人民币111583．70元（已扣除已支付的66000元）。
后原告又申请变更诉讼请求为：（1）被告赔偿原告医疗费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金共计人民币331965．27元：（2）确认原、被告双方于2005年6月22日签订的《协议书》合法有效；（3）被告向原告赔礼道歉；（4）本案的诉讼费由被告承担。
被告辩称：（1）原告故意歪曲事实。原告在诉状中称“原告丈夫赖高华和被告签订的协议，完全是在原告受欺诈的情况下做出的重大误解，而且协议约定的赔偿金额与实际相比显失公平，故根据法律的规定，依法应当撤销此协议。”这完全不符合事实。事实上，签订协议前，被告与原告丈夫赖高华及其儿子赖焕生、赖平登等家属经过多次较长时期的协商，才达成的一致协议，最后双方于2005年6月22日签订了书面协议，被告方有陈瑞平书记、温小平副院长签字，赖高华及其儿子赖焕生、赖平登均在协议书上签字，并且当即领取了全部赔偿款项。从该协议的商谈到签订，完全是双方当事人的真实意思表示，根本不存在原告方受欺诈的情况下做出的重大误解。由此可见，被告与赖高华之间签订的协议，是双方当事人的真实意思表示，该协议合法有效。（2）原告起诉被告于法无据。被告与原告丈夫赖高华之间签订了协议，并按协议一次性领取了赔偿款，协议已实际履行。同时，该协议第二条规定“乙方（即赖高华）同意放弃追究甲方（即被告）因该起医疗纠纷的任何民事赔偿权利，……”。可见，原告丈夫赖高华已明确表示了放弃权利。再者，原告在一年内没有行使撤销权，致使撤销权消失。显然，原告起诉被告于法无据。综上所述，原告的诉状中故意歪曲事实，原告起诉被告于法无据。为此请求法院依法驳回原告的诉讼请求，以维护被告的合法权益。
被告在庭审中辩称：被告方医生在手术过程中已告知患者儿子赖平登等家属，因止血不住，不切除脾脏有生命危险，在征得患者家属赖平登同意后，遂对患者施行了脾脏切除手术，但手术后，患者家属赖平登拒绝在手术知情同意书上签字。
【审判】
江西省石城县人民法院认为：原告罗凤秀的丈夫赖高华因腹痛去被告处就诊，被告接受患者的就诊，并诊断为胃穿孔；医患双方已建立医疗服务关系。被告医生在对患者进行手术过程中，未经患方家属在手术知情同意书上签字；便切除患者脾脏。虽然被告称在切除患者脾脏之前口头征得了患者家属的同意，但无证据证明。因此，被告对切除患者赖高华的脾脏存有过错。医疗纠纷发生后，医患双方自愿协商，签订了协议书，医方一次性赔偿了患方经济损失，解决了该起医疗纠纷。该协议系医患双方自愿签订，且在诉讼过程中，原、被告均请求法院确认该协议有效，故该协议书应认定为合法有效。原告丈夫死亡后医患双方委托赣州市医学会对该起医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定，医方按时提交了鉴定所需的有关材料，患方未提供有关医疗事故技术鉴定材料，致使本例医疗事故技术鉴定无法进行。在庭审中，江西省石城县人民法院也要求医患双方提供鉴定材料，医方按时提供了鉴定所需材料，患方未提供任何材料。医疗纠纷案中的举证责任倒置（由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任）并不意味着患方不承担任何举证责任。医疗事故技术鉴定中患方配合提供相关材料以及提供到其他医疗机构治疗的病历、医疗费用发票等仍应是患方的义务。且原告诉称其丈夫出院后在赣州、南昌、厦门等地医院治疗，但并未提供患者赖高华在这些医疗机构治疗的任何病历及医疗费用发票，以致现在原告丈夫的死亡与被告的医疗行为是否有因果关系无法确定。原告要求被告承担原告丈夫死亡赔偿责任的诉请，因证据不足，江西省石城县人民法院不予支持。根据《中华人民共和国民法通则》第四条、《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《医疗事故处理条例》第四十六条、第五十二条、第三十条第二款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第八项之规定，经江西省石城县人民法院审判委员会讨论决定，判决如下：
一、确认被告石城县人民医院与赖高华于2005年6月22日所签订的《协议书》合法有效；
二、驳回原告罗凤秀的其他诉讼请求；
三、本案诉讼费由原告罗凤秀负担。
【评析】
本案是一起因医疗行为引起的损害赔偿纠纷案件，本案中有以下两个问题值得研究和关注：
1．在因医疗行为引起的损害赔偿纠纷中原告的举证责任和证明要求。
“谁主张，谁举证”是我国民事诉讼中的一项基本原则，体现在我国《民事诉讼法》中即其第六十四条第一款规定：“当事人对自己的主张有责任提供证据。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释[2001]33号）（以下简称《证据规定》）第一条对“谁主张，谁举证”的原则进行了进一步的阐述，该条规定：“原告向人民法院起诉或者被告提出反诉，应当附有符合起诉条件的相应的证据材料。”从这两条规定中我们可以得出一个简单的结论：因医疗行为引起的损害赔偿纠纷中受害人（原告）有责任提供证据。
《证据规定》第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即通常所谓的医患纠纷中“举证责任倒置”。有人藉此以为在因医疗行为引起的损害赔偿纠纷中原告就不需要提供证据，这是一种非常片面，也非常有害的错误理解。说其片面，是因为《证据规定》的该条规定中所规定的由医疗机构承担举证责任仅限于“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错”，并非案件审理所需要的全部证据；有害性，则表现在这一理解的支持下，很多当事人仅凭一纸诉状便将收治医院告上了法庭，其结果只能是败诉，浪费了自己的时间和金钱不说，还浪费了大量的诉讼资源。
在因医疗行为引起的损害赔偿纠纷中，原告应提供哪些证据？对这个问题，我们可以从侵权责任的构成要件中找到答案。根据传统的侵权行为法理论，侵权责任由以下三个要件构成：损害后果、因果关系和过错。当然，作为基础证据，原告首先必需提供的证据应当是与所诉医疗机构之间形成医疗服务合同关系；其次是为排除医疗机构应提供证据的不存在因果关系和过错，原告应提供的证据就是损害事实。
2．在因医疗行为引起的损害赔偿纠纷中医疗事故鉴定的申请和否决。
国务院《医疗事故处理条例》第二十一条规定：“设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。”另外，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》，医学会将受理以下三种情况的医疗事故鉴定：一是双方当事人协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故鉴定的，可共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定；二是卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者受理医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，由卫生行政部门书面移交负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；三是由法院委托医学会进行鉴定。也就是说，医疗事故技术鉴定以属地管辖为原则。国家卫生行政主管部门《卫政法发[2005]28号文件》规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。”简单地说，一方面不能强制受害人进行医疗事故技术鉴定，另一方面如果医疗机构不配合进行医疗事故技术鉴定将面临着承担医疗事故责任的危险，因此在通常意义上，作为患者的一方，对医疗事故技术鉴定的申请具有否决的权利和能力。受害人（原告）否决医疗事故鉴定，也就是拒绝进行医疗事故技术鉴定，将必然使案件事实进入真伪不明的状态。应当说，这种真伪不明的状态对原告（权利人）来讲是不利的。《证据规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”在本案中，原告既未能提供出其丈夫死亡与医院切除其丈夫脾脏有关联的事实依据和科学依据，又否决了通过正常途径确定医疗机构的诊疗行为是否存在过错的方法，因此，其主张是无法得到人民法院的支持的。其诉讼请求被法院驳回也就在所难免了。
（一审合议庭成员：张标生 姚 军 陈青根 编写人：江西省石城县人民法院 张标生 责任编辑：黄 斌）
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