病历的客观记载是认定医方有无过失的重要证据

病历作为患者病情和病史的记载体具有治疗和证据两个方面的功能。从治疗的角度来看，医师通过病历了解患者的病情发展、变化过程；转诊时，是新接诊医师了解患者病情的依据之一，病历对患者病情和已采取的治疗措施及疗效的客观记载，也是医师选择治疗方案的依据之一。

从处理医患纠纷事务的角度来看，病历具有证据功能，病历的客观记载是认定医方有无过失的重要证据。所以，在医疗过程中，要规范书写并妥善保管病历。

《医疗事故处理条例》第八条规定：“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当符合以下基本要求。

一是病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

二是住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

三是病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

四是病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五是病历应当按照规定的内容书写并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

六是进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

七是医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

八是因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。