某医院不服医疗保险事务管理中心解除行政协议申请行政复议案

某医院不服医疗保险事务管理中心解除行政协议申请行政复议案

【关键词】

行政复议范围 医疗保险事务管理 骗取医保基金 行政协议

【基本案情】

申请人某医院作为协议乙方与甲方被申请人北京市某医疗保险事务管理中心签订《医疗保障定点医疗机构服务协议》（以下简称《医保服务协议》），约定由申请人提供医药服务，被申请人对其服务项目进行监督管理，协议有效期为2022年12月31日至2023年12月31日。之后因申请人在提供医疗服务过程中虚构医药服务项目骗取医保基金被行政处罚，被申请人作出《关于对某医院违规行为处理决定的通报》（以下简称《通报》），决定自2023年12月29日解除与申请人签订的《医保服务协议》。申请人不服，向市人民政府申请行政复议，请求撤销该《通报》，并责令被申请人与其续签《医保服务协议》。

【复议办理】

行政复议机构审查认为，依照《中华人民共和国社会保险法》的规定，被申请人具有订立本案《医保服务协议》的法定职责，申请人具有定点医疗机构资格；签订协议是为了保障广大参保人员享受基本医疗保障服务、促进社会保障及卫生事业的发展；主要内容是申请人提供医药服务，被申请人进行监督管理，符合行政法上权利义务的法律特征，因此本案《医保服务协议》在合同订立主体、合同目的、合同内容等方面均符合行政协议特征，依法属于行政复议受案范围。出于实质性化解争议的考虑，行政复议机构首先组织申请人和被申请人进行了当面沟通，试图通过协商化解双方争议，但因双方意见分歧较大未能成功调解。行政复议机构对各项证据材料进行审查后认为，当事人双方在《医保服务协议》中约定，申请人经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的，被申请人可以做出解除协议处理。本案中，经医疗保障部门查实申请人存在骗保行为，属于双方约定的解除协议情形，故被申请人通知申请人解除协议符合约定。同时，被申请人在解除协议之前告知申请人其解除协议决定的内容、申请行政复议和行政诉讼的权利，并按照相关规定向社会公布解除协议的结果，程序合法正当。综上，行政复议机关认定被申请人解除协议的行为符合协议约定，据此作出维持的行政复议决定。

【典型意义】

行政协议是行政机关为了实现行政管理或者公共服务目标，与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议。作为现代行政管理活动的新方式，行政协议的运用对经济社会发展产生了重要影响。新修订的行政复议法首次将行政协议争议纳入行政复议受案范围，为保障行政协议当事人的合法权益提供了新的救济途径。本案中，申请人不服行政机关单方解除《医保服务协议》行为提出行政复议申请，行政复议机构依法受理后，对行政协议及解除协议行为进行了全面审查，包括协议约定条款是否成立生效、解除行为是否满足协议约定的解除条件、约定解除权的行使是否遵守程序规定、是否保障协议相对人的陈述申辩权利等问题，逐一进行释法明理并依法作出行政复议决定，既有效实现了定分止争，也有力维护了广大参保用户的合法权益，其办案思路以及审查标准，对行政协议类行政复议案件的办理具有积极借鉴意义。

专家点评

行政复议中对行政协议的审查——某医院不服医疗保险事务管理中心解除行政协议申请行政复议案

李洪雷

中国社会科学院大学法学院教授

新修订的行政复议法明确将行政协议纳入行政复议的受案范围。行政协议是一种新的行政活动方式，兼具行政行为的行政性与民事合同的协议性，在认定和审查上都较为复杂，本案具有一定的示范意义。

一、行政协议的识别

化解行政协议争议，首先要识别何为行政协议。在普通法国家，对政府合同一般采取形式主义的界定方式，对涉及政府为一方当事人的契约统称为政府合同，但有时也要根据合同中的“公法因素”来确定是否适用司法审查。在德国，根据“契约标的理论”，凡涉案个别契约的基础事实内容以及契约所追求的目的属行政法上的法律关系，即为行政契约。我国的实务界主要从主体、内容、目的和意思表示四方面加以限定，《最高人民法院关于审理行政协议案件若干问题的规定》（以下简称《行政协议若干问题的规定》）第一条规定，行政协议是指“行政机关为了实现行政管理或公共服务目标，与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议”。

本案中，申请人某医院作为协议乙方与甲方被申请人某市医疗保险事务管理中心签订《医疗保障定点医疗机构服务协议》（以下简称《医保服务协议》），约定由申请人提供医药服务，被申请人对其服务项目进行监督管理。主体为某医院与某市医疗保险事务管理中心，内容为约定由申请人提供医药服务，被申请人对其服务项目进行监督管理，目的为保障参保人员享受基本医疗保障服务，促进社会保障及卫生事业发展，意思表示为双方自愿协商确定，符合行政协议的构成要件。

二、行政协议的解除

新修订的行政复议法第十一条第十三项规定，公民、法人或者其他组织认为行政机关不依法订立、不依法履行、未按照约定履行或者违法变更、解除政府特许经营协议、土地房屋征收补偿协议等行政协议，可以依照本法申请行政复议。该规定将行政协议订立和履行的全过程均纳入了行政复议之中。本案争议的焦点为行政协议的解除问题。民事协议的解除情形规定于《民法典》第五百六十二条的约定解除和第五百六十三条的法定解除合同条款，行政协议的解除，可参考相关条款。

本案中，双方签订的《医保服务协议》第一百〇七条约定，“甲方在协议期内发现乙方在当期或既往协议年度发生违规行为且性质恶劣，造成医疗保障基金重大损失或社会影响严重的，或乙方有下列违约情形之一的，甲方做出解除协议处理，对已支付的违约费用予以追回：……3.经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的”，相关事实已经由北京市医疗保障局在向申请人作出的《行政处罚决定书》中认定，属于约定解除的情形。

三、对行政协议审查的内容

行政复议机关在对行政协议进行审查时，一要审查其合法性，对于行政机关订立、履行、变更、解除行政协议等是否合法进行审查，例如本案中，在合法性问题上，行政复议机关审查了所争议的程序问题：被申请人作出解除协议决定的时间在协议存续期限内，且在解除协议之前约谈申请人，告知其解除协议决定的内容和申请行政复议和行政诉讼的权利，申请人书面提交了陈述申辩的内容。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十三条的规定，被申请人作出《关于对某医院违规行为处理决定的通报》（以下简称《通报》）向社会公布解除协议的结果，被申请人解除《医保服务协议》的程序合法正当，被申请人是基于约定解除行政协议而非作出行政处罚，当事人要求适用《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第三十七条规定的听证程序的主张没有法律依据；二要审查其合理性，敦促行政机关公正行使行政职权，保障行政协议的实质公平；最后要审查其合约性，《行政协议若干问题的规定》第十一条第二款规定：原告认为被告未依法或者未按照约定履行行政协议的，人民法院应当针对其诉讼请求，对被告是否具有相应义务或者履行相应义务等进行审查。本案中，行政机关解除《医保服务协议》并非依据法律规定，而是依据双方合意的约定解除条款，行政复议机关对于行政协议的审查包括了合约性内容，具有一定的示范作用。

综上所述，本案对于行政协议的认定、效力、审查范围和审查方式均有所体现，在合法性、合理性、合约性方面兼顾了行政优益权和私主体的合法权益，同时保障了社会公共利益，体现了行政协议在公共管理和公共服务方面的独特制度价值，也体现了行政复议对于实质性化解行政争议的重要作用。

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