基本案情
原告施甲系患者施某某的丈夫，原告施乙系患者施某某的女儿。2019年2月20日，施某某因“右小腿外伤后疼痛活动受限近4小时”入甲医院治疗，被诊断为“右胫腓骨近端骨折、脑梗及后遗症、心脏病、上呼吸道感染”。2月21日，甲医院为患者行“右胫骨上端骨折切开复位钢板螺钉内固定术”，次日早晨，患者突然出现呼吸不畅、呼之不应、面色发紫的情况，甲医院予气管插管后，转乙医院进一步治疗。2月22日，乙医院急诊科以“呼吸衰竭、脑梗后遗症、胫腓骨骨折”诊断收治入院，经治疗患者病情稳定。3月2日，患者转入乙医院呼吸科病房进一步诊治。自3月8日起，乙医院医生及护理人员劝说患者出院。3月11日患者出院时，一般情况差，仍留置胃管和导流管，肺部感染问题仍存在，无法自理、活动受限，出院诊断为“右下肺重症肺炎，抗磷脂综合征，脑梗后遗症”。3月11日下午，患者转入丙医院骨科行康复治疗。3月12日7时许，患者呼吸心脏骤停，经心肺复苏转入该院内三科，后因病情危重，于3月13日中午被救护车送至丁医院，但丁医院拒绝收治，在原告多次沟通后，医院仅给予最基本的急救，后患者再次转回乙医院。3月13日下午，患者入乙医院急诊科抢救室，当时病情危重、神志不清。3月14日，患者逝世。
原告起诉要求：四家医院赔偿原告医疗费30529.19元、护理费435元、住院伙食补助费660元、丧葬费68376元、死亡赔偿金1680680元、精神损害抚慰金100000元，共计1880020.19元，其中要求判令被告乙医院按30%标准向原告赔偿564006.06元；被告乙医院赔偿原告律师费20000元，鉴定费3500元；被告甲、丙、丁医院赔偿原告100000元。
被告甲医院辩称，不同意原告的诉请，被告对患者的治疗符合医疗规范，患者基础疾病严重，死亡的主要原因是肺部感染，与被告没有因果关系，鉴定报告也写明与被告方无关，故不同意赔偿。
被告乙医院辩称，不同意原告的诉请，医院对患者诊断准确，治疗得当，患者明显好转，但是家属要求转院，导致患者死亡，乙医院没有责任，故不同意赔偿。
被告丙医院未到庭应诉、答辩。
被告丁医院辩称，不同意原告的诉请。在整个治疗和整个接诊过程中，在丁医院只有一个小时左右时间。且经过鉴定，丁医院的行为并不属于损害，和患者死亡也没有因果关系，故不同意赔偿。
一审法院最终判决，由被告乙医院赔偿原告按照20%损失计算的损失，被告丁医院赔偿原告5000元赔偿金。
一审判决后，当事人均未上诉，判决已生效。
裁判理由
上海市杨浦区人民法院审理认为，由于过错侵害他人身体健康的，应当承担民事责任。医疗活动是极其专业的领域。在医疗案件中，医方是否存在医疗过错，需要通过权威的鉴定部门加以评判。
本案有几个裁判要点。
首先，关于是否构成医疗损害的问题。参照鉴定机构的鉴定意见，四被告情况并不相同，只有乙医院对患者造成了轻微的医疗损害，对患者死亡应当承担相应的责任。
其次，关于责任比例划分的问题。
依据案情，确定由被告乙医院承担原告损失20%的赔偿责任。被告甲医院虽存在病史记录欠规范的问题，但与患者的死亡没有因果关系，故无需承担赔偿责任。被告丙医院不存在过错，同样无需承担赔偿责任。被告丁医院虽不构成医疗损害，但在接诊时的处理显有不当，根据现场视频和录音信息显示，丁医院工作人员语言不妥、服务不周，面对患者未流露出足够的重视和关爱，即使不符合接诊条件，也应当采取更为人性化的处置方式，而非直接拒之门外、生硬处理。被告丁医院的不当处置，显然会对患者家属造成一定的情感和心理伤害，甚至对公立医院的形象造成不良影响，故法院酌情判决由被告丁医院赔偿原告5000元。
再次，关于各项费用计算的问题，依照实际发生情况和相关标准，逐一列项，按照责任比例20%的标准进行计算。
【法官点评】
医院如何承担强制缔约义务
公立医院与一般市场主体不同，具有公益属性，对于患者特别是危重患者应尽力救治。只有在其诊疗能力不足时，方可向上级医院转诊。若公立医院拒绝收治患者，导致患者出现损害，则应当承担赔偿责任。公立医院拒绝收治的行为与患者后续损害并无因果关系时，虽不产生侵权责任，但根据强制缔约关系，也会产生合同义务，并根据具体情节承担适当的违约责任。
根据《医疗机构管理条例》第三十条规定，医疗机构对危重患者应当立即抢救。对受设备或者技术条件所限不能诊治的患者，应当及时转诊。结合民法典第四百九十四条第三款的规定可以明确，从合同法律关系角度，医疗机构在特定情形下负有强制缔约义务。即当危重、危急的患者向医疗机构发出订立医疗服务合同的要约时，医疗机构不得拒收和拒诊，唯有在为了保障患者的生命、健康权，患者的疾病超出医疗服务机构的诊疗能力范围时，医疗服务机构应当及时将患者转诊。除了法律明确之外，苛以医疗机构强制缔约义务也是以人民为中心思想的具体实践。公立医疗机构肩负着社会责任和使命，就应当准确把握坚持以人民为中心的重大意义和深刻内涵，把坚持以人民为中心落到实处。
此处应注意的问题是：现行法所规定医疗机构的强制缔约义务仅限于患者处于危急、危重情况。此种强制缔约义务具有相对性，而非普适性。尤其是对于非以治疗为目的的美容、整形等情况并不适用。广泛地对医疗机构苛以强制缔约义务，至少在现行法上还缺乏充分依据。对于危重患者缺乏救治能力时，亦应及时转诊，避免拖延。意味着医疗机构应开展与其技术能力相适应的医疗技术服务，当能力无法匹配时，应及时将患者转向上级医院。医疗机构能力范围的界定，应当以国家制定的医院等级划分标准作为参考。尤需注意，医疗机构即使在转诊过程中，也应当尽到必要的救助义务。
患者家属以医疗损害赔偿纠纷为由将四家医院作为共同被告诉至法院，其中发生实质性诊疗行为的三家医院，以侵权归责顺理成章。而丁医院并未采取实质性诊疗行为，若要从侵权角度要求其承担责任，尚依据不足。但根据强制缔约要求，丁医院应当承担合同责任。
本案中，患者在下级医院无法救治时转诊至上级医院进行抢救，上级医院理应根据强制缔约的要求予以收治，但在与患者家属的交涉过程中，医方态度生硬，不能急人所急、想人所想，始终拒绝收治，最终因患者家属不忍继续等待而再次转向其他医院。因此，案例中的丁医院违反了合同义务，依法应当承担相应的责任。
解决了责任依据问题以后，还需要明确责任承担的方式。如前所述，医疗机构拒绝收治违反了强制缔约义务，即构成对医疗服务合同的违反，应承担违约责任。而在违约责任承担形式中，一般以继续履行、采取补救措施或者赔偿损失的方式为主。对是否可以在违约责任中主张精神损害赔偿，以往的实践中往往持保守态度，多数司法观点认为精神损害超出合同所预见性范围，违约责任中并不包含精神损害赔偿。假使当事人想要主张精神损害赔偿，也应当选择侵权责任来主张。
民法典明确规定，因当事人一方的违约行为，损害对方人格权并造成严重精神损害，受损害方选择请求其承担违约责任的，不影响受损害方请求精神损害赔偿。该条款规定是民法典的一大亮点，打破了在违约责任中不能主张精神损害赔偿的观念，成为违约精神损害赔偿的主要法律依据。至于该条款的外延如何，是广泛适用于违约责任还是仅适用于人格权相关违约责任，尚存在争论。但仅就诸如本案的一系列医疗案件而言，医疗行为所针对的本就是身体、生命、健康，属于人格权范畴，适用精神损害赔偿既无依据障碍，也无理论障碍。
（本案例分析为全国法院系统2023年优秀案例分析）
文：上海市杨浦区人民法院 奚懿 裘泱泱
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