【要点提示】
患者知情权系一法定权利，该权利在性质上属于精神权益的范畴。侵犯患者知情权应当承担相应的 民事责任。
【案例索引】
一审：昆明市中级人民法院（2004）昆民一初字第80号（2005年2月17日）
二审：云南省高级人民法院（2005）云高民一终字第134号（2005年8月11日）
【案情简介】
原告（反诉被告上诉人）：袁田。
被告（反诉原告被上诉人）：云南省第一人民医院。
2003年3月3日，袁田以“声音嘶哑1月余”入住云南省第一人民医院。入院诊断为：右侧声带包块 待查（息肉可能）；慢性咽、喉炎。次日，该院在“表麻下行纤维镜下右侧声带取材，激光烧灼咽后壁 ”。术后取除组织经病理检验后报告“（右）声带息肉”。同年3月7日，袁田感声音嘶哑无好转，并存 在加重，医院考虑为手术刺激后所致。同年5月15日，在继续治疗后，双方进行了院外会诊，认为袁田 声音嘶哑系慢性肥厚性喉炎和喉肌弱症所致，可能有心理精神因素存在，请精神科会诊后诊断为心因性 抑郁，予相关治疗。2003年8月7日，袁田出院，此次住院发生医疗费22 416．58元。因双方当事人就医 疗事宜发生争执，云南省第一人民医院遂让袁田于出院当日入住该院内干科继续治疗。同年10月23日， 医院再次组织专家会诊，制定治疗训练方案进行综合治疗。2004年5月20日，袁田出院，此次住院发生 医疗费12 023．46元。之后，袁田曾到北京进行医治，但其声音嘶哑的病情仍未恢复。
案件审理中，经袁田申请，昆明市中级人民法院委托昆明市司法技术鉴定中心对袁田嗓音的损伤程 度、袁田现是否患有精神疾病、云南省第一人民医院的医疗行为与袁田的损害后果之间是否具有因果关 系以及袁田的后期治疗费进行司法鉴定。后昆明市司法技术鉴定中心将该鉴定转由云南省精神病司法鉴 定委员会及云南省法庭科学技术鉴定研究所进行。2004年7月10日，云南省精神病司法鉴定委员会出具 云法鉴精字[2004]字第1186号《司法精神病学鉴定书》，鉴定袁田患情绪障碍，与手术后嗓音未恢复心 情不好有关，建议进行有关方面治疗，并加强安全方面的监护，防止意外发生。2004年12月10日，云南 省法庭科学技术鉴定研究所出具云法鉴医字2004第2134号《医疗纠纷司法鉴定书》，鉴定结论为：（1 ）云南省第一人民医院在为袁田提供医疗服务过程中存在术前未尽告知义务的不足；（2）袁田声音嘶 哑目前可排除由右侧声带息肉摘除术引起的声带损伤、息肉组织残留及神经损伤所致；（3）袁田声音 嘶哑系慢性喉炎及声带关闭不全所致，与云南省第一人民医院的手术无因果关系；（4）袁田每疗程约 需治疗费用人民币1000元，但治疗所需疗程无法确定。
原告（反诉被告）诉称：2003年3月3日，其因咽喉不适到被告专家门诊部就诊，经诊断患慢性咽喉 炎、声带息肉，需手术治疗。当日，其入住该院。次日上午10：30分左右，被告在未进行术前检查，亦 未授意其签手术同意书的情况下，手术医生贺修培在门诊手术室为其做了手术。但术后病情加重，手术 部位因感染而持续水肿，说话吃力。经被告耳鼻喉科主任检查为：声带呈梭型裂缝，喉肌无力，关闭不 全。现权威专家认定其嗓音能否恢复无法确定。而原告是一名年轻有为的播音员、节目主持人，嗓音被 毁对其事业构成毁灭性打击，并因此出现抑郁性精神障碍，需长期治疗。被告违反通行医疗规范的错误 医疗行为给原告造成经济及精神上的严重伤害，遂请求：（1）云南省第一人民医院赔偿其医药费2133 ．30元。后期治疗费39 060元、经济损失1138 800元、精神损害抚慰金20万元、律师费55 200元，共计 1 435 193．30元；（2）云南省第一人民医院承担本案诉讼费。
被告（反诉原告）答辩并反诉称：袁田因嗓音嘶哑一月，在昆明市其他医院输液治疗10天后仍无好 转。2003年3月3日，袁田以“慢性喉炎，右声带包块”人该院治疗。次日上午，医院为袁田行纤维喉镜 下声带肿块切除术。术后，袁田嗓音嘶哑的症状未改善、恢复，故认为系医疗行为错误所致。经邀请权 威专家会诊，认为其诊断、治疗正确，请求驳回袁田的诉讼请求，并反诉请求：（1）袁田赔偿医院垫 付的医疗费46 079．64元；（2）袁田承担本案全部诉讼费。
【法院审判】
昆明市中级人民法院根据上述事实和证据认为：
1．关于云南省第一人民医院是否存在医疗过错的问题
根据《中华人民共和国执业医师法》第二十六条关于“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情” 的规定，以及国务院颁布的《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者 特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。《医疗事故处理条例》第 十一条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告 知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。同时，参照卫生部颁布的《医疗机构 管理条例实施细则》第六十二条规定，医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。 在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说 明情况的，应当将有关情况通知患者家属。故根据上述法律、法规的规定，患者在医疗过程中依法享有 知情权，患者知情权的内容不仅包括患者有权知悉自己的病情、诊断、治疗措施、医疗风险等，还包括 患者有权在知悉基础上进行自主选择、表示同意或不同意手术、治疗方案等权利内容，这是患者的一项 法定权利。这一权利的法定化使得医院向患者告知并取得患者同意的行为已不仅是医疗技术操作规程中 的一个步骤，而应为医疗人员必须履行的一项法定义务。本案云南省第一人民医院在对袁田进行声带息 肉摘除术前，未向袁田告知手术可能出现的风险，以尊重袁田对手术施行与否的独立选择，违反了上述 法律、行政法规及部门规章的规定。虽然本案中袁田最终接受了手术治疗，但该治疗系袁田在对手术所 存在的医疗风险未予充分认识的基础上进行的，不能视为袁田真正予以同意，故云南省第一人民医院侵 犯了袁田的患者知情权，其医疗行为存在过错，应当依法承担相应的民事责任。
2．关于云南省第一人民医院民事责任范围的问题
袁田嗓音嘶哑的后果经云南省法庭科学技术鉴定研究所鉴定，与云南省第一人民医院的手术无因果 关系，而系慢性喉炎及声带关闭不全所致，即袁田术后声音嘶哑的结果并非云南省第一人民医院侵犯患 者知情权的损害后果，医院的侵权后果未表现为袁田的身体损害，故本案没有物质性的损害后果。因此 ，（1）对于袁田请求术后医治声音嘶哑而发生的医药费2133．30元，以及其因声音嘶哑而丧失的经济 损失1 138 800元，不属于侵犯其知情权所导致的损失范围，故昆明市中级人民法院不予支持。（2）对 于袁田主张用于治疗其情绪障碍的后期治疗费39 060元，因云南省精神病司法鉴定委员会出具的《司法 精神病学鉴定书》鉴定袁田所患情绪障碍与手术后嗓音未恢复心情不好有关，故导致袁田现患情绪障碍 的原因在于术后嗓音仍嘶哑而心情不好，与医院未履行告知义务之间无必然因果关系，该项诉讼请求昆 明市中级人民法院亦不予支持。（3）由于法律对患者知情权的确定在于体现对患者人格尊严的尊重， 故对于医疗机构未尽告知义务的行为，失衡的是患者的精神利益，导致患者精神利益的减少或丧失。本 案中，云南省第一人民医院没有尊重袁田对手术施行与否的独立选择，使袁田丧失了选择手术与否的机 会，给袁田造成精神上的损害，故该院应当承担袁田精神损害赔偿的民事责任。关于精神损害抚慰金的 赔偿数额，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之 规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（ 二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情 况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”本案袁田主张20万元 精神损害抚慰金，昆明市中级人民法院考虑云南省第一人民医院的侵权性质、侵权情节、袁田从事播音 员及节目主持人的职业特点，以及医院未尽告知义务的手术与其职业相关的情节，酌情予以支持5万元 。（4）对于袁田主张的律师费55 200元，其提供的发票证明其实际支付律师费为1万元。因袁田所请求 的为侵权之债，而对于侵权之债所产生的律师费并无相关法律、法规规定明确予以支持，故袁田的这一 请求昆明市中级人民法院不予支持。
3．关于云南省第一人民医院反诉请求的问题
（1）对于袁田第一次住院发生的医疗费22416．58元，属于袁田接受云南省第一人民医院提供的医 疗行为所应当支付的对价，虽该院存在医疗过错，但其已承担了侵权赔偿责任，故该笔费用袁田应当予 以支付。云南省第一人民医院仅请求袁田支付22412．85元医疗费，昆明市中级人民法院予以支持。（2 ）对于袁田第二次住院所发生的医疗费12 023．46元，因该次住院系双方就医疗行为发生争执后，云南 省第一人民医院主动向袁田提供的医疗服务，故该次住院系医院的自愿医疗行为，应为无偿性质；且该 医疗行为已实施完毕，不具返还条件，昆明市中级人民法院对该笔医疗费不予支持。（3）对于专家会 诊的交通费、食宿费，因实际数额不确定，且在患者对医疗机构的医疗行为提出异议并与医院发生争执 后，院方邀请专家会诊的行为，目的在于检查其医疗行为是否存在过错，以对医院及患者负责，该行为 属于医院的工作职责，因此而发生的费用不应当由患者袁田承担，故对于云南省第一人民医院的这一请 求，昆明市中级人民法院不予支持。据此，昆明市中级人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第九 十八条、第一百零六条第二款之规定，判决如下：
一、被告（反诉原告）云南省第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告（反诉被告）袁田 精神损害抚慰金5万元。
二、原告（反诉被告）袁田于本判决生效之日起十日内支付被告（反诉原告）云南省第一人民医院 医疗费22 412．85元。
三、驳回原告（反诉被告）袁田的其他诉讼请求。
四、驳回被告（反诉原告）云南省第一人民医院的其他反诉请求。
本诉案件受理费17 185．97元、鉴定费3000元，袁田负担30％，计6055．79元，云南省第一人民医 院负担70％，计14 130．18元；反诉案件受理费1853．19元，袁田、云南省第一人民医院各负担50％， 即926．60元。
一审宣判后，原告袁田不服提出上诉，认为原审判决割裂了云南省第一人民医院的整个医疗行为与 手术行为之间的关系，仅凭手术行为与损害后果之间无因果关系的鉴定结论判决医院不承担袁田的物质 性损害后果于法不合，于理不通；作为鉴定基础的病历资料存在伪造、篡改，不能作为证据使用；原审 判决对袁田所遭受的实际精神损害注意不够，仅判决5万元精神抚慰金显属过低；云南省第一人民医院 的反诉为返还财产之诉，不属给付之诉，原审判决由袁田支付医疗费属于超出反诉范围进行裁判。且其已办理了医疗保险手续，所发生的医疗费不应再由其承担，故上诉请求支持其一审的诉讼请求，驳回云 南省第一人民医院的反诉请求。
被上诉人云南省第一人民医院辩称：其医疗行为与袁田的损害后果之间无因果关系，袁田并无举证 证明医院篡改病历，故其不应承担侵权责任；袁田有支付医疗行为对价的义务，应支付医疗费用。请求 驳回袁田的上诉。
二审查明的事实与认定的证据与一审法院相同。
二审另查明：袁田于2003年3月3日入院时已经办理了医保手续，且2003年8月7日前发生的医疗费22 416．58元中，袁田已交纳预交款1600元，按规定还应缴款2695．03元，其余部分已由云南省第一人民 医院按照医保统筹支付的规定核销。
云南省高级人民法院经审理认为：
首先，本案为侵权之诉，判断云南省第—人民医院是否应承担民事侵权赔偿的重要标准，就是医院 在为患者提供诊疗服务过程中是否尽了相应的注意义务。本案中袁田因声音嘶哑一月余到云南省第一人 民医院就诊，该院在为袁田进行治疗时，没有充分考虑到袁田职业的特殊性，没有在术前对手术风险向袁田进行充分告知，没有签署手术同意书，在为袁田提供诊疗服务过程中违反相应的注意义务，侵害了 袁田所应依法享有的患者知情权，具有过错，手术的最终结果使袁田的精神受到了损害，应承担相应的 民事责任。原审判决依照侵权人的过错程度、损害后果、袁田住院前“声音嘶哑一月余”以及《医疗纠纷司法鉴定书》的结论等相关情况，确定由云南省第一人民医院赔偿袁田精神抚慰金5万元符合本案实际和法律规定，应当予以维持。二审中，袁田提出住院病历上贺修培医生的签字前后不一致，病历应认定为虚假，并申请对该签字进行笔迹鉴定。因笔迹鉴定应在笔迹真假难辨的前提下进行，而从病历记录看，可以看出贺修培的签字有两种，为不同的人所签，云南省第一人民医院也承认贺修培在气管纤维镜 检查单中的签字系由他人代笔，故袁田申请笔迹鉴定没有必要。该病历记录虽有瑕疵，但并不属于伪造 、篡改病历的情况，袁田对两张检查单具体内容的真实性并没有提出异议，故袁田关于因签字不一，故整套病历为伪造的主张不成立。
其次，关于袁田请求的其他赔偿项目：第一，袁田要求赔偿医疗费2133．30元、经济损失1 138 800元，因医疗过错鉴定结论已经确定袁田的声音嘶哑与医院的医疗行为没有因果关系，医院不应对袁田的物质损失承担赔偿责任，该上诉请求不予支持；第二，后期治疗费39 060元属治疗情绪障碍的费用 ，医院的过失行为虽给袁田造成了精神痛苦，并应承担赔偿精神抚慰金的侵权责任，但情绪障碍属精神 疾患的一种，与精神痛苦不是同一概念，袁田情绪障碍的形成与医院的过失行为之间没有因果关系，袁田的这一请求没有事实依据，不予支持；第三，袁田请求赔偿的律师费55 200元，因我国并未实行律师 强制代理制度，且侵权损害赔偿又是以可预见性为原则，故其侵权无法律依据，予以驳回。
最后，根据鉴定结论，云南省第一人民医院为袁田施行的手术与袁田的现状之间没有因果关系，袁田应承担支付手术费用的义务。云南省第一人民医院提出的反诉与本诉有关，其目的在于对本诉进行吞并和抵消，原审将反诉一并处理符合法律规定，袁田认为原审法院超出诉讼范围判决的上诉理由不能成立。但根据二审补充查明的事实，袁田在第一次入院时已办理了医保手续，发生的22 416．58元医疗费 应为2695．03元，而不是原审判决认定的22412．85元。袁田关于反诉的上诉部分有理，予以支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持昆明市中级人民法院（2004）昆民一初字第80号民事判决的第一项、第三项、第四项，即 “被告（反诉原告）云南省第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告（反诉被告）袁田精神损 害抚慰金5万元”，“驳回原告（反诉被告）袁田的其他诉讼请求”和“驳回被告（反诉原告）云南省 第一人民医院的其他反诉请求”。
二、变更该判决第二项为“袁田于本判决生效之日起十日内支付云南省第一人民医院医疗费2695． 03元”。
一审本诉案件受理费17 185．97元、鉴定费3000元，由袁田负担6055．79元，云南省第一人民医院 负担14 130．18元；反诉案件受理费1853．19元，由袁田负担800元，云南省第一人民医院负担1053． 19元。二审本诉案件受理费17 185．97元，由袁田负担（免交）；反诉案件受理费1853．19元，由袁田 负担800元，云南省第一人民医院负担1053．19元。
【法律评析】
该案系一起因侵犯患者知情权而产生的民事赔偿案件。本案中，成为知情权侵权对象的患者系一名 播音员，而医院未行告知义务的手术系声带息肉摘除术，故如何判断本案的侵权性质以及如何裁量侵权 责任的范围成为本案审理的关键。
（一）关于对患者知情权的认识
1．有关患者知情权的相关法律、法规
（1）《中华人民共和国民法通则》第九十八条规定：公民享有生命健康权。因此，公民在接受医疗服务过程中有权知悉与其生命健康权相关的信息并对此作出选择、决定，构成了这项权利的具体内涵 。（2）《中华人民共和国执业医师法》第二十六条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情， 但应注意避免对患者产生不利后果。（3）国务院颁布的《医疗机构管理条例》第三十三条规定：医疗 机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。（4）国务院颁布的《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。（5）卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条规定：医疗机构应当尊重 患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。因此，患者知情权的内容不仅包括患者有权知悉自己的病情、诊断、治疗措施、医疗风险等，还包括患者有权在知悉 基础上进行自主选择、表示同意或不同意手术、治疗方案等权利内容，这是患者的一项法定权利。这一权利的法定化使得医院向患者告知并取得患者同意的行为已不仅是医疗习惯或技术操作规程中的一个步 骤，而属于医疗人员必须履行的一项法定义务。医疗机构违反这项义务，应当承担相应的法律责任。第二，关于患者知情权的性质。医患关系建立的基础是患者对医生的信赖，医生对此应当遵守诚信原则而履行告知义务，这体现的是医生与患者之间人格的平等。因此，法律对患者知情权的确定更在于体现对 患者人格尊严和个性化权利的尊重，故患者知情权属于人格权的范畴。医疗机构未尽告知义务，失衡的 是患者的精神利益，导致患者精神利益的减少或丧失。因此，侵犯患者知情权的救济方式与侵犯人格权 的责任承担方式相一致。
（二）关于对本案因果关系的剖析
云南省第一人民医院为袁田提供的医疗服务存在术前未尽告知义务的不足，法院对这个法律事实所 给予的法律评价为：云南省第一人民医院构成对患者袁田知情权的侵犯。而对于这一侵权行为的法律后 果，其一可能表现为物质性损害后果，即患者身体的损害以及相应经济损失的产生，其二必然会产生患者的精神损害后果。本案袁田所出现的物质性损害，即噪音嘶哑这一后果，经鉴定排除了由右侧声带息 肉摘除术引起的声带损伤、息肉组织残留及神经损伤所致，而系慢性喉炎及声带关闭不全所致，与云南 省第一人民医院的手术无因果关系，故袁田嗓音嘶哑的后果并非侵犯知情权所产生的法律后果。同时，对于其所患情绪障碍这一后果，经鉴定与手术后嗓音未恢复心情不好有关，与云南省第一人民医院未行 告知义务的手术行为也不存在因果关系，故袁田所患情绪障碍亦非侵犯知情权的侵权行为所产生的法律 后果。因此，本案云南省第一人民医院侵犯袁田知情权的行为并未表现为物质性的损害后果，仅表现为 袁田的知情权未得以行使所产生的精神损害后果。
（三）对本案处理所产生的社会效果分析
本案袁田噪音嘶哑以及情绪障碍的现状与云南省第一人民医院的医疗行为之间不存在因果关系，故两级法院对于袁田请求的医药费、经济损失、后期治疗费均未予支持。而对于两级法院均判决医院向患者袁田赔偿5万元精神损害抚慰金作为侵犯其知情权所应承担的民事责任，对此，所产生的社会效果主要包括两方面：一是有助于医院转变医疗观念，规范医疗行为。长期以来，医生作为救死扶伤的“白衣 天使”，以其专业技术为患者诊疗而无须患者更多知晓治疗内容已成为惯例。随着社会文明的进步，医院向患者的告知并取得患者同意的行为已不仅是医疗习惯或技术操作规程中的一个步骤，而属于医疗人员必须履行的一项法定义务。故本案判决由医院承担知情权的侵权责任有助于医院转变传统的医疗观念 ，规范其操作；二是近几年来，审判实践中涉及患者知情权的案件时有出现，本案的处理对于正确认识和看待知情权，以及正确适用法律有效保护患者知情权具有积极的指导意义，有利于患者知情权法律保护的完善。
（一审合议庭成员：邵 坚 孟 静 唐红明二审合议庭成员：马俊杰 杨 萍 赵 锐编写人：昆明市中级人民法院 孟 静）
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