【案情简介】
1999年3月24日，原告杨治文之夫、原告范云柯和范云兰之父范泽轩午餐饮酒饱食后突感上腹部疼痛，于15时被急送入被告医院，被告初诊为：全腹膜炎、消化道穿孔、阑尾炎。被告先后处方：肌肉注射平痛新和阿托品注射液各1支，静脉输入0.9%生理盐水500毫升和5%糖水500毫升各一瓶，加入用氰咪呱、先锋霉素、维生毒C及地塞米松注射液。用药后，范泽轩腹痛有所缓解。当日21时以后，范泽轩又出现腹部剧痛。被告给范泽轩再次肌肉注射阿托品注射液，并注射安定注射液。次日9时，被告组织专家会诊范泽轩病情，诊断为：急性胃穿孔、全腹膜炎、中毒性休克早期。10时，原、被告双方签订手术协议书，明确：患者范泽轩临床诊断为全腹膜炎，需行剖腹探查手术治疗；有关疾病的诊断、麻醉意外、手术危险性、术后并发症及病灶能否切除等问题，经被告详细说明后，原告同意被告提出的手术治疗方案；被告将尽一切努力给予治疗，如在麻醉中、手术中或术后万一发生意外或因手术治疗无效而致患者伤残或死亡，原告均表示谅解，不加责难及纠缠；特殊情况：（1）麻醉意外，造成呼吸、心跳骤停——死亡；（2）手术中损伤重要血管、神经、脏器等；（3）术中大出血——休克——死亡；（4）手术复发穿孔，并发肠梗阻、肠粘连等；（5）术后伤口感染、延迟伤口愈合等。10时55分至12时35分，被告对范泽轩持硬麻醉下进行剖腹探查术。术中所见：胃体周围有大量脓苔，腐臭气味，腹腔有大量胃内容物，在胃幽门处发现穿孔直径约0.8cm。经修补，清洗腹腔，右下腹安放烟卷引流条后，12时缝合腹壁，结束手术。12时35分，原告到手术室接范泽轩时，发现范泽轩的耳、手、足发冷，瞳孔固定，呼吸停止，血压测不出，心脏无跳动。被告对范泽轩立即行胸外心脏按压吸氧、注射呼吸中枢兴奋剂等综合抢救，终因抢救无效，范泽轩于3月25日12时45分临床死亡。同日22时30分，泸州医学院法医学教研室接受泸县卫生局的委托，对范泽轩进行尸体剖验，以查明死亡原因。该室鉴定结论认为：范泽轩因饱食后出现急性胃扩张，引起12指肠前壁急性穿孔，而导致急性弥漫性化脓性腹膜炎，中毒性休克致死。手术打击，加速死亡。
1999年5月4日，原、被告在泸县玄滩镇人民政府主持下，有原告所在村、组领导及亲友参加，双方达成医疗损害赔偿协议，明确：被告自愿一次性补助原告救济款18500元；原尸检费800元和以前的零星开支一律由被告负责；处理过程中的有关生活费用由被告负责；纠纷处理完毕后，被告派车送原告及亲友回家；协议履行后，双方不再承担任何经济和法律责任。其后，被告按约履行了协议义务。
5月17日，原告范云柯向泸县医疗事故技术鉴定委员会提出申请，要求进一步鉴定死亡原因，明确范泽轩之死是否属医疗事故。8月23日，泸县医疗事故技术鉴定委员会对范泽轩死亡医疗纠纷作出鉴定意见：被告由于术前和术后技术过失，致范泽轩患急性胃扩张，引起十二指肠前壁急性穿孔，中毒性休克，手术已晚，延误有效抢救时限，加上病情估计不足的剖腹检查，抢救力度不够，出现患者死亡，此为一级医疗技术事故。
依此鉴定结论，三原告向泸县人民法院起诉称：被告医疗过失造成其亲人范泽轩非正常死亡，经鉴定为一级医疗技术事故，被告应承担赔偿责任。1999年5月4日，被告诱使其签订赔偿协议，仅补偿医疗费和部分丧葬费共计18500元，未全额赔偿丧葬费、死亡补偿费、精神抚慰费等。请求法院判令被告再赔偿原告医疗、交通、丧葬、死亡补偿、鉴定、被扶养人生活补助、精神抚慰等费共计74560元。
被告玄滩镇卫生院答辩称：其因医疗过失造成原告亲人范泽轩非正常死亡，承担一级医疗事故责任。在当地人民政府及有关部门、人员参加下，其与原告达成一次性补偿18500元的协议，其已全部履行了该协议义务。原告在得到赔偿后又起诉要求高额赔偿，无法律根据，法院不应支持。请求法院驳回原告的诉讼请求。
【法院审判】
泸县人民法院经公开开庭审理认为：被告玄滩镇卫生院收治范泽轩过程中，因抢救时限延误、抢救力度不够，导致范泽轩非正常死亡，应承担医疗损害赔偿的法律责任。原告要求被告赔偿办理范泽轩丧事中实际产生的16000多元的生活费，缺乏法律依据，不予支持。死亡补偿费包含有精神损害赔偿的内容。原、被告双方在有关部门主持调解下达成的医疗损害赔偿协议，合法有效，且已实际履行。原告在其合法权益已实现后，要求被告再偿付高额损害赔偿的要求无法律依据，不予支持。被告自愿再补偿原告2000元，应予准许。该院依照《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百零六条第二款、第一百一十九条的规定，于1999年12月1日作出判决：
准许被告自愿补偿原告2000元；驳回原告的诉讼请求。
杨治文、范云柯、范云兰不服一审判决，上诉称：1双方签订的协议无效。该协议是在其不知被上诉人应承担医疗事故责任，不知医疗损害赔偿的范围和标准，且因失去亲人极度悲痛、经济困难的情况下，被上诉人乘人之危，采用欺诈、胁迫手段签订的。其签订协议的意思表示不真实，该协议应当无效。2该协议显失公正。该协议只明确被上诉人给予其18500元的补助救济款，未明确被上诉人还应给予扶养费、死亡补偿费、精神抚慰费。3该协议未履行完毕。该协议明确其处理丧事过程中的有关生活费用由被上诉人承担，但被上诉人没有履行义务，致其办理丧事实际支付16000多元的费用未能得到合理解决。请求撤销一审判决，改判被上诉人除支付双方协议的18500元丧葬费外，另行赔偿上诉人杨治文扶养费34560元，赔偿死亡补偿费1万元、精神抚慰费1万元，生活费16000元，合计再赔偿60560元。
被上诉人玄滩镇卫生院答辩称：双方签订的协议合法有效。该协议是在范泽轩死亡40天后，在玄滩镇人民政府主持调解及上诉人所在村、社领导和上诉人的亲友参加下，双方共同协商一致的结果，并非其乘上诉人之危，采用欺诈、胁迫手段，诱逼上诉人所为。该协议明确范泽轩系“手术打击、加速死亡”，并未隐瞒范泽轩的死因。上诉人在明知范泽轩死因，明知被上诉人应承担的医疗损害赔偿责任、赔偿范围和标准的情况下，与被上诉人签订协议的，不违反法律、法规强制性的规定，应为合法有效。该协议公平合理。其给予上诉人18500元的补助救济款，已经包含死亡补偿费、丧葬费，且数额合理公平。上诉人杨治文有承包责任地，没有丧失劳动能力，不属无生活来源、由死者范泽轩生前实际抚养之人，其不应赔偿上诉人杨治文的扶养费。协议已经履行完毕。其已经按协议支付了18500元给上诉人，解决了上诉人处理丧事的生活费1000多元及尸检费、医疗费、交通费等。其实际为上诉人支付了2万多元。其履行协议后，不应再承担其他经济责任。原审判决认定事实清楚，结论正确。请求维持原审判决，驳回上诉人的上诉请求。
泸州市中级人民法院经公开开庭审理后认为：任何故意或者过失给他人造成不法损害的行为，行为人都要承担损害赔偿的责任。被上诉人在为上诉人的亲人范泽轩提供医疗服务时，未尽合理注意保护患者生命健康的义务，延误有效抢救时限，抢救力度不够发生医疗技术事故，造成患者范泽轩非正常死亡，依法应负损害赔偿的责任。上诉人与被上诉人经泸县玄滩镇人民政府主持调解，自愿达成医疗损害赔偿协议，不违反法律、法规强制性规定，未损害上诉人的合法权益，应为合法有效。上诉人所持该协议显失公正，上诉人意思表示不真实，受到被上诉人欺诈、胁迫的上诉理由，无事实根据，不能成立，不予采纳。上诉人杨治文所持丧失劳动能力，靠社会救济，需要赔偿扶养费的主张，缺乏事实根据，不应支持。被上诉人所持上诉人操办丧事支出的生活费不是法定赔偿范围的理由，有法律根据，应予采信。上诉人在被上诉人自觉履行了协议，自己的合法权益和协议约定的权利实现后，又向法院起诉要求被上诉人支付高额赔偿费的诉讼，实属不当，有违民事行为诚实信用的原则，应承担相应的法律责任。原审判决程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。该院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，于2000年1月19日作出判决：
驳回上诉，维持原判。
【法律评析】
本案是一起医疗损害赔偿纠纷案，主要涉及四个法律问题：
一、案由
案由由当事人之间的纠纷性质，即当事人之间的法律关系所决定。不同的案由，反映不同的法律关系，决定不同的法律适用，导致不同的受案范围和法律后果。因此，正确确定医疗纠纷案件的案由，实有必要。医疗纠纷是医患双方对医疗后果及其原因在认识上发生的争议，也称医患纠纷。市场经济条件下的医患纠纷，实质就是医患双方就医疗损害的因果关系及其赔偿范围和标准在认识上发生的争议。医疗纠纷实质就是医疗损害赔偿纠纷。即患者认为医者的医疗行为损害其生命健康，损害其财产，主张医者给予相应赔偿，与医者发生的纠纷。患者不仅可对医疗事故造成的人身、财产损害提起诉讼，也可对非医疗事故的过错医疗行为造成的人身、财产损害提起赔偿诉讼，即只要患者认为医者违规提供医疗服务，对其人身、财产造成损害，就有权提起赔偿诉讼。此时的案由，如再冠以医疗事故损害赔偿，显然不能准确反映医患纠纷的法律关系，不能妥善解决医患纠纷。根据民事侵权损害赔偿理论，任何故意或过失不法侵害他人生命、身体健康权的行为，行为人都要承担损害赔偿的责任。同理，任何故意或过失不法损害患者的生命健康的医疗服务行为，医者都应承担医疗损害赔偿责任。按照民法通则的规定，医者对受损害的患者承担侵权责任的条件是：因诊疗、护理过失造成患者人身损害，而不论损害后果是否严重。按照合同法的规定，医者对受损害的患者承担违约责任的构成条件是：因医者的违约行为造成患者人身或财产损害，同样不论损害后果是否严重。损害后果是否严重及严重的程度，仅是决定医者承担损害赔偿责任大小（赔偿金额多少）的根据，不是应否承担民事赔偿责任的根据。医患双方因医疗损害赔偿纠纷诉讼到人民法院的，其案由自然应为医疗损害赔偿纠纷。本案原、被告之间的争议，实质就是双方就医疗损害的因果关系及其赔偿范围和标准在认识上发生的争议，而并非是否是医疗事故的争议。两级法院均以医疗损害赔偿为案由，而不以医疗事故损害赔偿为案由是正确的。
二、违约与侵权竞合的处理
合同法规定，合同一方当事人违反合同约定，应承担合同违约责任，无论是否有过错。医患关系是医疗服务合同关系，医患双方有违反医疗服务合同约定行为的，应承担合同违约责任。医患双方因医疗服务合同纠纷产生诉讼，应适用违约责任的归责原则，分清是非，明确责任。医疗事故是一种既违反医疗服务合同的违约行为，也是对患者人身权利和财产权利的侵害行为，是违约与侵权竞合的行为。合同法第一百二十二条规定，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照合同法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。因此，患者及其亲属因遭受医疗事故的损害而要求医者承担赔偿责任时，既可要求医者承担违约责任，也可要求医者承担侵权责任，法官不能干预患者及其亲属的选择。本案原告的亲属范泽轩到被告处就医，被告收治，双方形成医疗服务合同关系。嗣后，原告与被告又签订手术协议书，双方的合同关系进一步明确。被告在为范泽轩提供医疗服务时，未履行合理保护范泽轩生命健康权的义务，延误抢救时效、抢救措施乏力，致范泽轩手术打击，加速死亡，被确认为医疗技术事故。被告的行为，是一种违反医疗服务合同又侵害范泽轩人身权利的行为，是违约与侵权竞合的行为。原告有权要求被告承担侵权赔偿责任。
三、医疗损害赔偿的范围和标准
医患纠纷既然是民事纠纷，医疗损害赔偿自然是民事损害赔偿，非行政、司法侵权损害赔偿，当依民事法律规范明确赔偿的范围和标准，不依行政法律规范——《医疗事故处理办法》规定的一次性补偿标准。该《办法》虽规定医者因其医疗事故给患者造成人身损害给予一定的经济补偿，但不是民事侵权损害赔偿意义上的赔偿，且未含非医疗事故的过错医疗行为给患者造成损害的补偿，补偿标准又远远低于患者所受医疗损害的程度。医疗损害赔偿的范围和标准，至今没有专门的法律法规予以明确。对患者及其亲属提起医疗损害赔偿诉讼，应根据民法通则、合同法、消费者权益保护法等民事法律规范和司法解释来确定赔偿范围和标准。同时，应参照《道路交通事故处理办法》中规定的赔偿范围和标准。该《办法》虽是处理交通事故损害赔偿纠纷的法规，又颁布施行于民法通则之后，但其赔偿范围和标准的规定，起着补充和完善民法通则有关民事侵权损害赔偿规定的作用，在法律和司法解释没有对民事侵权损害赔偿范围和标准作出明确规定之前，该《办法》确定的赔偿范围和标准作为参照执行的规范，有其合理性。根据上述法律、法规的有关规定，医疗损害赔偿的范围应包括：
医疗费、护理费、续医费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、残疾用具费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、住宿费、误工费、财产直接损失费、精神抚慰费等。其标准应为：医疗费、续医费、住院费、护理费、残疾用具费，按患者实际应支费用计算，不以患者是否参加医疗保险统筹，是否在其他单位报销费用为条件。但是，患者未经医者同意，擅自购买与损害无关的药品或治疗其他疾病产生的费用，医者不予赔偿。丧葬费按患者生前居住地或丧葬地尸体火化费和公墓安葬费低限收费标准计算。政策允许土葬的地区，丧葬费标准参照道路交通事故死亡丧葬费用标准。交通费、住宿费按患者及其近亲属的合理支出，且参照国家机关公务员出差时的交通费、住宿费报销标准计算。住院伙食补助费按患者合理的住院营养费用计算。残疾赔偿金不以患者是否有固定的经济收入或稳定的生活来源为条件，应根据患者残疾等级，按患者住所地居民平均生活费计算，自定残之月起，赔偿20年。但50周岁以上的，年龄增加1岁减少1年，最低不少于10年；70周岁以上的按5年计算，或补足到不低于患者受损害前的生活标准。误工费应按照患者的工资标准或实际收入的数额计算。被扶养人生活费按受患者扶养的人的住所地居民所必需的生活费用计算。精神抚慰费，应根据患者的精神损害程度，即根据过错医疗对患者的精神所造成的伤害程度，由法官酌情决定。死亡赔偿金，是患者因过错医疗行为死亡后，医者对患者的近亲属的精神抚慰和经济补偿费，按照医者或患者住所地居民平均生活费计算，赔偿10年。对不满16周岁的，年龄每小1岁减少1年；对70周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年，最低均不少于5年。
本案被告因其医疗事故，导致原告的亲属死亡，给原告造成了损害，应当赔偿，其赔偿范围应含医疗费、尸检费、丧葬费、交通费、住宿费、死亡赔偿金。原告主张被告赔偿办理丧事中的生活费，不是法定赔偿项目，两级法院不予支持是正确的。被扶养人生活费、精神赔偿金均不在本案赔偿范围之列，两级法院对此两项的判决也是正确的。
四、医患双方就医疗损害赔偿达成协议并实际履行后，一方翻悔，法院应否支持。
医、患双方就医疗损害赔偿达成的协议，就是合同，当受合同法调整；其效力判定，当依合同法关于合同效力的规定。合同有效，人民法院不应支持当事人的悔约行为；合同无效，人民法院应依当事人的请求，判决无效；合同可变更或者可撤销的，人民法院应依当事人的请求判决撤销或变更。合同法第五十二条规定，有下列情形之一的，合同无效：（1）一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；（2）恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；（3）以合法形式掩盖非法目的；（4）损害社会公共利益；（5）违反法律、行政法规的强制性规定。
合同法第五十四条规定，下列合同，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销：（1）因重大误解订立的；（2）在订立合同时显失公平的。一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危，使对方在违背真实意思的情况下订立的合同，受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。本案当事人双方经镇人民政府主持，在村、组领导和亲友参加的情况下，自愿达成医疗损害赔偿协议，并无合同法第五十二条列举的合同无效的情形，该协议应为合法有效；也无合同法第五十四条列举的可变更或可撤销的情形，即既非重大误解，也非显失公平，违背真实意思之情形，不属可变更、撤销的合同。原告提出合同无效和撤销的事由，没有事实和法律根据，两级法院当然不支持原告的悔约行为。再者，原告在被告实际全部履行了协议，自己的合法权益、协议的权利实现后，对协议提出悔约，也有违民事行为诚实信用的原则，人民法院不支持原告的悔约行为，有了进一步的理由。（编写人：四川省泸州市中级人民法院 白联洲 蓝军）
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