诚信、公平原则在医疗纠纷中的法律适用

试析诚信、公平原则在医疗纠纷中的法律适用

作者：江苏省仪征市人民法院：惠金阳

概要：医疗纠纷是在诊疗护理过程中，医患双方对医疗后果及原因的认识上发生分歧或患者对医疗服务不满意，而引起的纠纷。近年来，因医疗行为引起的纠纷和诉讼呈逐年上升的趋势。而处理和解决医疗纠纷的规范性文件又远远不能适应司法实践的需要。在法律没有明确规定的情况下，引用诚信、公平原则解决医疗纠纷，具有十分重要的意义。本文作者试对诚信、公平原则在医疗纠纷中的法律适用加以阐述。

关键词：医疗纠纷；诚信原则；公平原则；法律适用

一、引用诚信、公平原则解决医疗纠纷的现实意义

1、诚信、公平原则是民事活动的基本原则，引用其解决医疗纠纷符合法律规定。诚信、公平原则具有以下几种含义（1）、民事主体在民事活动中应依诚实信用的方式行使权利和履行义务；（2）、民事活动中以利益均衡作为价值判断标准，用来衡量民事主体之间的物质利益关系，确定民事主体的民事主体的民事权利义务及民事责任的承担等。诚信、公平原则作为民事法律的基本原则是民事立法、民事司法和民事活动的基本原则，是效力贯穿于整个民法制度和规范之中的民法根本规则，是民法调整的社会关系的本质和特征的集中反映，同时也反映了统治阶级在民法领域所实行的基本政策和所持的基本态度。诚信、公平原则是法律赋予司法人员的一定自由裁量权，使其在法律规定不足时，从民法的目的出发，依诚实信用原则，公平的解决纠纷。

1989年10月10日最高人民法院《关于对医疗事故案件人民法院应否受理的复函》中，明确表示“当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》规定，按民事案件受理”，因此，医疗纠纷是平等的民事主体之间的一种民事纠纷，人民法院解决医疗纠纷时应当依据民事法律、法规进行解决，即按照《中华人民共和国民法通则》和《中华人民共和国医疗事故处理条例》的有关规定进行处理。在相关的民事法律、法规没有明确规定的条件下，应当适用民事法律的基本原则进行解决，即按照诚信、公平的原则对医疗纠纷进行解决，使解决的结果符合社会主义法律的价值目标，实现民法所追求的目标。

2、医疗纠纷属民事纠纷，社会上存在刻意保护医疗单位利益和刻意保护患者利益的两种倾向，在法律没有明确规定的情况下，引用诚信、公平原则，对纠纷的解决具有现实的意义。在目前的医疗纠纷中存在着许多的法律、法规没有明确规定的情形，例如医患双方均没有责任的情况下，造成损害后果时责任的承担；医疗单位因诊疗、护理过失，造成病人一定的损害，但又不构成医疗事故，医疗单位是否应承担赔偿责任；医疗单位在重大手术中，未经患者或患者家属签字，是否构成擅自手术，是否应当承担责任；医疗单位造成患者损害，以事先与患者签定的协议来免除自己的责任，其主张是否支持；难以避免的并发症，医疗单位在手术前未尽善良、如实告知义务，造成损失，是否应当承担赔偿责任等等。对这些纠纷，人民法官处理时引用诚信、公平原则进行解决，有利于纠纷的顺利解决，定纷止争，实现社会主义的公平正义。

二、诚信、公平原则在医疗纠纷中确定责任的法律适用

1、依照法律规定医疗侵权赔偿的归责原则为过错推定原则，但患者在诊疗、护理过程中造成损害，医患双方均无过错，应当适用诚信、公平原则，由医患双方分担损失。在实践中存在着对患者的诊疗过程中并非由于医务人员和患者的过错而是由于其他原因导致患者的死亡、残疾、病情加剧等不良后果的情形，例如患者的特异体质，虽然医务人员在进行治疗的过程中严格执行操作程序，但仍然发生了不幸或因为发生对药物的严重过敏反应，经积极抢救仍然发生了损害后果的；某些小儿科疾病，常可出现无法预测的病情变化，突然恶化，最后导致损害的；某些内科疾病的诊断、治疗措施中常伴有不同程度的危险性，如心脏插管、心脏的电起搏、心脏的电转复等可引起心率的失常、心跳骤停、感染；临床上各种内窥镜的检查，如食管镜、气管镜的检查，各种体表、体内的穿透技术等，虽按照正确技术操作进行，手术恰当，操作合理，发生的不详的损害后果等医患双方均没有过错，但实际中造成患者损害的，依据医疗纠纷的归责原则，医疗单位不承担赔偿责任，但对这些双方均没有过错造成的损害，如果仅仅要求患者承担损失，显然对患者不公平，并且不符合民法原理诚信、公平原则即民法应当追求最大程度的公平、诚信。在实践中我们的法官应当不拘泥于医疗事故的范围，大胆引入民事法律，适用诚信、公平原则，给予患者极其家属以更充分的救济，有利于维护患者的利益，同时患者作为医患关系相对处于弱者地位的一方，给予一定程度的特殊保护有利于社会主义公平的实现。但是，在实践中公平必须是对原、被告双方都平等的加以适用，而不能仅适用于一方而不适用于另一方，或对双方适用的不一样，这样才能实现真正意义上的诚信、公平。

但在实践中对医患双方均无过错的，概率极小的医疗反常事件同样依诚信、公平原则不应由单位分担损失。具体而言医疗行为具有救助性，是通过对疾病的诊治，维护患者的生命健康或精神健康，减少或消除患者的生理或精神痛苦，同时医疗行为具有局限性，人类对于疾病的认识和了解有一个深化的过程，一个探索的过程，由于科技发展的局限性，医疗行为在不同程度上对患者的身体可能会带来损害，包括利用现代医学知识无法诊断患者的疾病等等，即医院的医疗行为是必然带有风险性、危险性的，因此，必须正确的平衡医疗的行为手段和目的的关系，如果片面强调医院必须治疗患者，使患者恢复健康，会导致医院拒绝某些患者，从而剥夺了他们恢复健康的机会。如果片面强调医院的风险性，使医院在众多的情况下免责，则有可能导致患者的健康得不到适当的保障。由此可见，社会不应当期待医疗行为保证能治愈疾病，应当允许合理的适度的治疗损害，医生并不是对病人治疗没有达到预期的效果负有责任，但医生必须对其所采取的方法，所提供的服务的谨慎方式负有责任。正因为医疗技术的局限性赋予了医疗行为一定程度的治疗损害的合理性，而且这种治疗损害的合理性从社会更广泛的利益出发为社会所认可，因此，对那些在对医患双方均无过错的，概率极小的医疗反常事件同样依诚信、公平原则不应由单位分担损失。

2、医疗单位因诊疗、护理过失，造成病人一定的损害，但又不构成医疗事故，依照《医疗事故处理条例》不应承担赔偿责任，人民法院应当依据民法诚信、公平原则，判令医疗单位承担一定的补偿责任。医疗事故是指医疗机构极其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规过失造成患者人身损害的事故。鉴定的机构是设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故的赔偿等民事赔偿案件医患双方可以协调解决，不愿协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。不属于医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任。但在人民法院主要依据《民法通则》审理案件，医疗事故鉴定结论不是法院处理医疗损害赔偿纠纷的依据。最高人民法院＜关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函＞中规定：医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。”这说明医疗事故鉴定结论是卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据，而不是人民法院处理医疗损害民事赔偿纠纷的依据。医疗事故鉴定所涉及的是案件的事实问题而非法律问题，根据《民事诉讼法》的规定涉及到事实问题，只是案件中证据的一种，医疗事故鉴定既然是证据必须经过查证属实，才能作为认定事实的依据。再者，医疗事故鉴定只是证据的一种，并不具备排除其他证据的效力,如果二者之间存在矛盾，法院应在对各个证据具体分析的基础上，对全部证据进行综合分析，排除证据中的疑问和矛盾，从而决定两者之间的效率。将医疗事故鉴定作为法院审理医疗损害赔偿纠纷的唯一的证据并且不加审查而直接采信的做法是不对的。对于医疗事故或伤害侵权，医院根据《医疗事故处理办法》的规定应承担赔偿责任。对于不属于事故，有诊疗护理错误，因这种错误造成患者伤害（不论其伤害程度是否属于死、残、障）也是伤害侵权，根据《民法通则》的规定，医院也应承担赔偿责任，而不应认为不是医疗事故便不存在侵权。　

3、医疗单位在重大手术中，未经患者或患者家属签字，是否构成擅自手术，是否应当承担责任，应当依诚信、公平原则加以区别对待。在我国存在术前签字制度即医院实施重大手术前应当经过患者或其家属的签字同意，也就是手术前，医生应当代表医院向患者详细介绍手术的有关情况，如患者的病情、各种治疗手段可能出现的异常情况、有关费用等，使患者在充分了解的条件下，根据自己的意愿选择是否进行手术，术前签字是患者知情同意权的行使，也是患者处分权的行使，患者因行使知情同意权和处分权而承担手术的风险。当然，医疗活动是一个复杂的活动，在手术过程中可能会因为有新情况的出现而须改变原有的手术方案，这是允许的，但也是有限制的，即如果患者在手术中仍的行为能力，则必须取得患者本人的同意，否则就侵犯了患者的知情同意权。在临床上为抢救　患者面临　的生命危险或避免导致　更大的生命危险而根据医生的判断采取未经患者或家属同意的措施，这在医学道德上是通的过的，也是合理的，依据民法原理诚信、公平原则，不够成擅自手术，即不应当由医院承担赔偿责任，否则构成擅自手术应承担赔偿责任。

4、医疗单位造成患者损害，以事先与患者签定的协议来免除自己的责任，依照诚信、公平原则，该协议中免除医疗单位责任的条款无效；但医疗单位以事先与患者签定的协议来免除自己未能医治好患者疾病责任的，应予以支持。医疗单位和患者之间签定的是一种服务合同，这种服务合同中的条款一般不是患者与医院之间有明确的意思表示，而是属于默示条款。默示条款的合同制度主要是英、美法上的合同制度，指的是合同本身虽未规定，但在纠纷发生时由法院确认的，合同中应当包括的条款。这种默示条款可以根据不同的判断标准分为三类：一类是事实上的默示条款，即合同中未明确规定，但根据当事人的意思必然包括在内的条款；另一类是法律上的默示条款，即那些虽然当事人并无此意，但法律规定应当包括的条款；第三类是习惯上的默示条款，即根据习惯和惯例应包括在合同中的条款。医疗服务合同中的默示条款和英、美法上的默示条款还有所不同，它不必在发生纠纷时才由法院确认，而是在诊疗护理过程中医务人员依据国家法律、行政法规、规章以及医疗技术法规自觉地遵守，因此医疗服务合同中默示条款是上述第二类和第三类的综合，所不同的是，在医疗服务合同中，习惯上的默示条款主要表现为医疗技术法规条款。在现实中有些医疗活动中医疗单位为了减轻、免除自身的责任，与患者签定了医疗服务合同以免除自身的责任。主要存在两种情形，即医疗单位造成患者损害，以事先与患者签定的协议来免除自己的责任；医疗单位以事先与患者签定的协议来免除自己未能医治好患者疾病责任的。按照医疗服务合同的默示条款，医疗活动中发生了造成患者损害和未能医治好患者，医疗单位都应当承担相应的责任。医疗单位与患者签定合同免除自身责任的上述两种的依照民法基本原则诚信、公平原则，协议中免除医疗单位造成患者损害而应承担赔偿责任的条款，因违反了诚信原则无效；但医疗单位以事先与患者签定的协议来免除自己未能医治好患者疾病责任的，属于当事人对自己权利、义务的约定，且并不违背民法的精神，应予以支持。

5、对难以避免的并发症，医疗单位在手术前未尽善良、如实告知义务，依据诚信、公平原则，应当承担赔偿责任。在治疗护理工作中，有下列情形之一的，不属于医疗事故：…..在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果…①。并发症可分为：可以避免的并发症和难以避免的并发症。难以避免的并发症是指医院在为病人进行手术治疗后，在没有任何过错的情况下发生的并发症，不同的手术发生不同部位、不同系统的并发症，如切口感染、疼痛、裂开；手术后出血；肺不张，肺水肿，肺栓塞，休克肺；尿路感染；急性胃扩张，以及各种手术时的切口创伤性损伤等等。新＜医疗事故处理条例＞第33条规定了医疗事故的排除事项，如在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的，医疗单位不承担赔偿责任，而对于“可以避免的并发症”，因为医院的过错未能避免，并因此给患者造成损害的，医院应承担相应的责任。但手术中，对于难以避免的并发症，存在着医疗单位在手术前未尽善良、如实告知义务，造成患者损害的事实，如果在这种情形下，让患者独自承担损失，显然不符合民法的基本精神，而应当依据诚信、公平原则，有医疗单位承担相应的责任。

三、诚信、公平原则在医疗纠纷中赔偿范围的法律适用。

医疗纠纷中，造成患者损害的一般应赔偿以下几项：医疗费、误工工资、治疗期间的交通费、住宿费用、护理人员的工资、伙食补助费和营养费和精神损害赔偿。对于精神损害赔偿以外部分，法律均有明确规定，应按照有关规定进行处理，但对于精神损害赔偿，法律未作明确的规定，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第9条规定，“精神抚慰金包括以下方式：（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）至人死亡的，为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金。“第10条规定：”精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。而《医疗事故处理条例》的规定是精神损害赔偿，除了按照当地居民平均生活费计算，造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年，笔者认为上述的两种规定属于比较原则的规定，在实际处理案件时，人民法官还应当依照诚信、公平原则，参照患者和医院实际经济状况和对患者精神实际造成的损害来确定。

四、结束语

在目前医疗纠纷的解决面临诸多困难，很多医疗纠纷没有明确法律规定的情况下，人民法院适当的引用诚信、公平原则解决医疗纠纷，对于社会的稳定、进步，具有重要的意义。