遇到保险公司拒赔,被保险人该怎么办?

遇到保险公司拒赔,被保险人该怎么办?

在交通事故案件中，常遇到保险公司以驾驶员醉酒、无证、吸毒、故意等理由，对投保人或被保险人的理赔申请说“NO”。那么，是否所有的这些情由都可以拒赔呢？是否交强险和商业三责险都一并拒赔呢？有无例外呢？今天，我们就逐一分析这其中的法理与法律规定，以飨读者。

01

机动车交强险的拒赔问题

1.交强险的起源

我国机动车第三者责任强制保险制度始于我国2003年10月28日通过的第一部《道路交通安全法》，并被于2006年3月21日颁布的《机动车交通事故责任强制保险条例》所正式确立。此后，机动车所有人或管理人购买交强险便成为了必须遵守的法定义务，也是车辆检验合格的不可或缺的查验项目之一。

2.交强险的目的

机动车交强险又称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。它的目的在于使第三方受害人得到及时的、基本的赔偿和救治，缓解我国巨量交通事故案件背后的困境。并基于交强险的设立目的，国家要求保险公司对交强险资金独立核算，并统一适用保险条款和保险费率。

3.交强险赔付原则

交强险赔付实行无过错责任原则。即被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。（《机动车交通事故责任强制保险条例》第21条第1款）

交强险赔付实行优先使用原则。即当发生交通事故的投保机动车同时具有交强险和商业三责险时，赔偿顺序为先交强险赔，后商业三责险赔，最后由具有过错的驾驶员或车主补足剩余赔偿额。（最高法《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第16条）

4.交强险的“拒赔”问题

无论是在保险赔偿申请过程中或是在交通事故诉讼案件当中，时常遇到保险公司对机动车交强险主张拒赔的情形，其主要是依据《机动车交通事故责任强制保险条例》第22条和中国保监会颁布实施的《机动车交通事故责任强制保险条款》第9条中的有关免责条款，包括醉酒驾驶、无证驾驶、故意行为等严重交通违法行为。依此规定，保险公司仅垫付受害人抢救费用，而不承担赔偿责任，且对已垫付费用可以追偿。那么，何谓抢救费用？根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第41条规定，抢救费用，是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。也就是说，对于当场死亡者的交通事故或无人员受伤的财损交通事故，因不存在抢救费用，从而没有交强险的赔付。由此也反向说明，并不是所有的有关普通免责事由都可以在交强险中适用，比如逃逸行为、机动车性能不合格问题、严重超速问题、饮酒但不醉酒驾车问题，就理应根据交强险的设立目的与赔付原则进行理赔。而由于法律的理解不同，即便是对于三类典型拒赔事例，也并非完全没有出路可寻，在具体案件当中也仍旧可以深入剖析寻得一定突破口。

02

机动车商业三责险的拒赔问题

1、机动车保险业与商业三责险概要

机动车保险由来已久，最早可追溯到英国于1985年签发的汽车第三者责任保险单，而我国的汽车保险业务从建国初期设立到不久后就中止，停止约25年之久，一直到1980年随着保险业的全面恢复而重新启动机动车保险业务。

机动车商业险是指除国家强制保险以外的机动车辆保险，包括车辆损失险、第三者责任险、盗抢险、车上人员责任险等，其中商业三责险与交强险具有类似作用，主要为交通事故发生后，对第三方受害人的人伤或财损等实际损失进行理赔。根据中国保监会《机动车综合商业保险示范条款》第22条规定，机动车商业三责险是指被保险人或其允许的驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当对第三者承担的损害赔偿责任，且不属于免除保险人责任的范围，保险人依照保险合同约定，对于超过机动车交强险各分项赔偿限额的部分负责赔偿。从该条表述可知，机动车商业三责险是依保险合同为载体的自愿投保行为，是投保人对交强险保额之外部分的追加保障。因此，该机动车商业三责险保险条款具有协商性质（虽然实际上为格式条款），故其成立与生效应当遵守合同法的基本规定。

2.机动车商业三责险赔付原则

虽然机动车商业保险合同具有合同的基本属性，可自愿平等协商，但由于保险业的特殊性，实践中我们购买保险所签署或被告知的保险条款均为格式合同，投保人仅有买或不买的权利，而没有修改条款的权利。因此，我们可以《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》的相关规定为模板，进行此问题讨论。

实践中，保险赔付通常是依据道路交通事故责任认定书的责任认定，及保险理赔员的定损为依据，进行保险赔付。而前文中的事故责任认定书是交通警察部门根据事故现场勘验与调查，并根据《道路交通安全法》第76条规定的归责原则和《道路交通安全法实施条例》第91条规定的事故成因来综合确定当事人事故责任比例的书面证明。对于事故划分存有争议的，可诉至人民法院解决，也并非事故责任认定的责任就完全是最终决定。

3.机动车商业三责险的拒赔问题

由于机动车商业三责险具有双方约定合意的性质，因此保险合同中的免责事由相对比较复杂。根据《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》内有关“机动车第三者责任保险”一章中“责任免除”一节，免责事由包括逃逸、吸毒、酒驾、无证、准驾不符、偷开、被盗抢、改装、故意行为，及故意破坏、伪造现场、毁灭证据等等。几乎所有重大违章行为或法律所禁止的行为均是保险条款项下的免赔事由。这也是为什么，我们在实践中为何常常见到保险公司拒赔的原因。

那么，是否这些免责条款在事故发生时都必然导致拒赔成功呢，这要看保险合同的效力问题。根据合同法和保险法的基本规定，对于保险合同格式条款，特别是免责或者限制对方权利的保险条款，保险人需要履行提示和说明义务。这里需要重点研究提示的程度与内容，说明的方式与证明义务，在此不再赘述。也就是说，拒赔虽成为常见现象，但保险公司能否拒赔成功并非定论，还有待当事人据理力争。

03

参考案例

1.2009年浙江某保险合同纠纷案

2009年2月，机械公司员工王某酒后驾驶公司车辆连续发生交通事故，致使4车损坏、1死3伤，机械公司赔偿了受害人损失75万元人民币后想保险公司理赔遭拒。

法院认为：双方之间的交强险合同和三责险合同合法有效；交强险条款约定，被保险机动车在驾驶员醉酒的情形下发生交通事故，造成受害人受害需要抢救的，对于符合规定的抢救费用，保险人在医疗费用赔偿限额内垫付。对于垫付的抢救费用，保险人有权向致害人追偿。交强险条例第22条明确规定交通事故责任强制保险合同履行过程中，驾驶人醉酒发生道路交通事故的，保险公司对被保险人不承担赔付责任，故机械公司要求判令保险公司赔付交强险保险金的诉讼请求法院不予支持。

2.2010年江苏某交通事故损害赔偿案

2009年10月，夏某醉酒驾驶投保交强险的摩托车与于某驾驶的电瓶车相撞致于某10级伤残，保险公司以醉酒免责条款拒赔。

法院认为：虽然夏某醉酒后驾驶摩托车与于某发生交通事故，但是该交通事故并非于某故意碰撞机动车造成的。保险公司的免责条款违背保监会保险条款的责任免除的规定，同时违背保险合同的公平、诚实信用原则，故该保险合同中特别约定条款应当认定无效。夏某投保了交强险，保险公司应对于某承担民事赔偿责任。同时，交强险条例第22条虽然规定驾驶人员醉酒发生道路交通事故，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任，但并未规定因道路交通事故造成的人身伤亡不承担赔偿责任。因交通事故而发侵害受害人的人身权利，无论是受害人为救治而支出的费用，还是受害人因伤残或死亡而获得的对未来收入降低或丧失的弥补的残疾赔偿金、死亡赔偿金，都不属于受害人财产损失的范畴，而属于受害人人身权利救济的范畴，保险公司对此应当承担民事赔偿责任。

以上两个案例，同样都是醉酒驾驶发生的交通事故，都是主张交强险赔偿，一个支持一个驳回，完全不同。此说明，在保险公司依据拒赔理由对交强险拒赔的过程中，在实践中存有对法律的不同理解而导致的不同法律适用，这也为事故当事人据理力争，争取权益最大化提供了机会。

作者：高文律师，本文仅供交流学习，若涉版权问题，敬请告知处理。

特别声明：本网站上刊载的任何信息，仅供您浏览和参考之用，请您对相关信息自行辨别及判断，本网站不承担任何责任；本网站部分内容转自互联网，如您知悉或认为本站刊载的内容存在任何版权问题，请及时联系本站网络服务提供者或进行网上留言，本站将在第一时间核实并采取删除、屏蔽、断开链接等必要措施。网络服务提供者联系电话：15652571727。