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工人被砸身亡 保险公司能否以无证上岗致伤亡为由拒赔

日期:2022-11-22 来源:律政网 作者:律政人 阅读:0次 [字体: ] 背景色:        

 工人被砸身亡 保险公司能否以无证上岗致伤亡为由拒赔?

作者:句容市人民法院 吴未未,版权归原作者,如侵犯到您的权益,烦请告知处理。

某建筑公司向某保险公司投保了团体人身意外险,保险金额40万元。该建筑公司员工王某在工作期间操作设备时失误,意外被设备砸伤,经抢救无效死亡。王某家人满怀期待地向某保险公司申请理赔,而保险公司却以王某死亡后未尸检、医院病历显示王某死亡直接原因系肾病所致、王某操作机器时未取得资格证等理由拒赔。经多次协商无果后,王某将某保险公司诉至法院,要求赔偿保险金、医疗费等共计六十万余元。近日,句容市人民法院审结了该起保险合同纠纷,认为保险公司理由不成立,于是判决保险公司依据保险合同约定向王某家人赔偿四十万余元。

法院经审理查明,2019年12月,某建筑公司在某保险公司投保团体人身意外伤害保险,被保险人为17人。投保单中填写的主险为团体意外伤害保险,保险金额处填写“40万/20万”,人数处填写“15/2”;附加险,其中保险附加团体意外伤害医疗保险,保险金额处填写“3万/1.5万”,人数处填写“15/2”;附加险保险附加团体意外伤害住院补贴医疗保险;保险期间为一年。另外,投保单还对医疗费比例、住院补贴保险金和超退休年龄人员保费进行了特别约定。

某建筑公司投保后,保险公司出具保险单, 2020年5月,某建筑公司填写保险合同变更申请书,将原被保险人进行变更,原告王某在增加的被保险人名单中。

2020年12月,王某在某建筑公司工作期间操作行车失误,导致行车掉落砸到腰部受伤。2021年1月,王某经抢救无效死亡,死亡证明中载明的死亡原因为因生产事故死亡。2021年4月,某保险公司作出不予给付保险金的理赔决定通知书,依据理由是无有效操作证操作特种作业机械车辆导致意外事故。

法院审理后认为,某建筑公司在某保险公司投保团体人身意外伤害保险,被保险人包含王某。王某在保险期间内发生保险事故,原告作为王某的近亲属,享有保险金请求权。王某于2020年12月因被重物砸伤住院,至2021年1月出院,出院当日即死亡,死亡证明上载明的死亡原因亦为生产事故死亡,被告某保险公司辩称王某死亡的原因系因自身疾病,但其未能提交证据予以证明,对该意见,不予采纳。关于某保险公司辩称的投保时职业类别与实际类别不符,危险程度增加相应保费调整问题。职业类别是由保险公司在订立保险合同时为区分参保类别,由此来确定保费数额,某建筑公司为其公司的工人投保保险,某保险公司并无异议,并订立保险合同,现保险公司辩称投保职业类别不符,无事实依据,亦不予采纳。王某在操作行车时受伤,该行车并不需要操作证,某保险公司应当给付保险金。对于保险金的数额,根据保险合同约定,被告某保险公司应赔偿王某家人意外伤害保险金、意外医疗、意外住院补贴并扣除保险公司已给付的部分,即四十余万元。

判决后,原、被告均未上诉。

法官说法:用人单位与保险公司签订的保险合同系当事人真实意思表示,不违反法律、行政法规强制性规定,该合同合法有效,有效的合同内容当事人均应恪守履行。保险公司依据保险条款“酒后驾驶、无有效驾驶证或者驾驶无有效行驶证的机动车交通工具期间”发生事故的,保险人不承担保险金的责任”,提出王某无证驾驶,而实际发生事故情形是王某操作工厂的一种设备,而非机动车,保险公司辩解理由没有事实依据,不应予以采纳。王某作为用人单位职工在工作期间受伤身亡,其受伤时间发生在保险期间,保险公司应按照合同约定给付相应保险金。


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