工人被砸身亡 保险公司能否以无证上岗致伤亡为由拒赔

 工人被砸身亡 保险公司能否以无证上岗致伤亡为由拒赔？

作者：句容市人民法院 吴未未，版权归原作者，如侵犯到您的权益，烦请告知处理。

某建筑公司向某保险公司投保了团体人身意外险，保险金额40万元。该建筑公司员工王某在工作期间操作设备时失误，意外被设备砸伤，经抢救无效死亡。王某家人满怀期待地向某保险公司申请理赔，而保险公司却以王某死亡后未尸检、医院病历显示王某死亡直接原因系肾病所致、王某操作机器时未取得资格证等理由拒赔。经多次协商无果后，王某将某保险公司诉至法院，要求赔偿保险金、医疗费等共计六十万余元。近日，句容市人民法院审结了该起保险合同纠纷，认为保险公司理由不成立，于是判决保险公司依据保险合同约定向王某家人赔偿四十万余元。

法院经审理查明，2019年12月，某建筑公司在某保险公司投保团体人身意外伤害保险，被保险人为17人。投保单中填写的主险为团体意外伤害保险，保险金额处填写“40万/20万”，人数处填写“15/2”；附加险，其中保险附加团体意外伤害医疗保险，保险金额处填写“3万/1.5万”，人数处填写“15/2”；附加险保险附加团体意外伤害住院补贴医疗保险；保险期间为一年。另外，投保单还对医疗费比例、住院补贴保险金和超退休年龄人员保费进行了特别约定。

某建筑公司投保后，保险公司出具保险单， 2020年5月，某建筑公司填写保险合同变更申请书，将原被保险人进行变更，原告王某在增加的被保险人名单中。

2020年12月，王某在某建筑公司工作期间操作行车失误，导致行车掉落砸到腰部受伤。2021年1月，王某经抢救无效死亡，死亡证明中载明的死亡原因为因生产事故死亡。2021年4月，某保险公司作出不予给付保险金的理赔决定通知书，依据理由是无有效操作证操作特种作业机械车辆导致意外事故。

法院审理后认为，某建筑公司在某保险公司投保团体人身意外伤害保险，被保险人包含王某。王某在保险期间内发生保险事故，原告作为王某的近亲属，享有保险金请求权。王某于2020年12月因被重物砸伤住院，至2021年1月出院，出院当日即死亡，死亡证明上载明的死亡原因亦为生产事故死亡，被告某保险公司辩称王某死亡的原因系因自身疾病，但其未能提交证据予以证明，对该意见，不予采纳。关于某保险公司辩称的投保时职业类别与实际类别不符，危险程度增加相应保费调整问题。职业类别是由保险公司在订立保险合同时为区分参保类别，由此来确定保费数额，某建筑公司为其公司的工人投保保险，某保险公司并无异议，并订立保险合同，现保险公司辩称投保职业类别不符，无事实依据，亦不予采纳。王某在操作行车时受伤，该行车并不需要操作证，某保险公司应当给付保险金。对于保险金的数额，根据保险合同约定，被告某保险公司应赔偿王某家人意外伤害保险金、意外医疗、意外住院补贴并扣除保险公司已给付的部分，即四十余万元。

判决后，原、被告均未上诉。

法官说法：用人单位与保险公司签订的保险合同系当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，该合同合法有效，有效的合同内容当事人均应恪守履行。保险公司依据保险条款“酒后驾驶、无有效驾驶证或者驾驶无有效行驶证的机动车交通工具期间”发生事故的，保险人不承担保险金的责任”，提出王某无证驾驶，而实际发生事故情形是王某操作工厂的一种设备，而非机动车，保险公司辩解理由没有事实依据，不应予以采纳。王某作为用人单位职工在工作期间受伤身亡，其受伤时间发生在保险期间，保险公司应按照合同约定给付相应保险金。

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