鉴定意见认为不存在因果关系，但二审法院改判要求医院承担40%的赔偿责任，为何？

作者 李罗妍 医事与法，本文仅供交流学习，若涉版权问题，敬请告知处理。

基本案情

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原告（亲属代理）诉称

2011年8月20日下午，被告医院护工林某（即原告）因发热未经挂号在该院老年病科输液治疗。当日16：00在静滴第二瓶左氧氟沙星液时，患者林某（即原告）突发心跳、呼吸骤停，医方予心电监护、胸外心脏按压、球囊挤压人工呼吸、静推肾上腺素针等，16：06予气管插管，心电监护示持续室颤，予电除颤，16：22予呼吸机辅助呼吸。16：25患者恢复自主心率165次／分，频发室性早搏。医方继续予维持血压、抗心律失常、脱水利尿、补充电解质、减轻脑耗氧等治疗。

8月22日，患者被转入浙江大学医学院附属第二医院。初步诊断：1、心跳呼吸骤停，心肺复苏术后，急性心肌损伤，急性肺功能不全；2、缺血缺氧性脑病；3、上呼吸道感染；4、风湿性心脏病，心功能不全（3级）；5、高血压病（高危）。予抗感染、护脑、营养心肌、降颅内压等治疗。

9月5日出院，患者分别在武警浙江总队杭州医院、浙江万事利医院及建德市第一人民医院住院治疗，接受促醒、营养心肌、抗心衰及针灸、高压氧康复治疗等。患者林某（即原告）目前为植物人状态。

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被告答辩

被告在对原告进行抢救治疗过程中不存在过错，不应当承担医疗赔偿责任，这在法院委托的杭州市医学会作出的医疗损害鉴定中可以证实。在治疗过程中，被告认为：

一、原告在被告处看病没有挂号和办理手续，纯粹是通过其与个别医生的私人关系来看病。至于其后来突发心脏病，由于是发生在医院里，被告没有追究其挂号，而是立即进行救治；

二、原告称医生没有询问病史，没有进行常规检查。经核实，被告医生有询问其病史，不能进行常规检查是因为原告没有挂号，不能录入电脑。关于对原告的抢救，被告及时对其进行心脏按摩、人工呼吸，从16：00时心脏骤停开始，三次进行除颤，五分钟后即恢复心跳，抢救是成功的。当日16：22即使用呼吸机，不存在原告所说的两小时后才使用呼吸机。当日，被告对原告进行抢救，双方没有医患关系，被告是基于人道主义进行抢救，没有时间办理住院手续，等到抢救结束，才开始办理住院手续；

三、关于ICU问题。被告ICU病房的成立是2012年4月份成立，事发时我院的ICU病房未成立，故无法将原告转入ICU病房；

四、关于告知义务。实际上被告当天就告知了病人家属，有原告的儿子邹某签字，并不是第二天才进行告知；

五、关于多科室的会诊。当天被告多科室的专家就进行了会诊；

六、关于转院。原告家属称在浙二医院认识人，要求转入浙二医院，也有转院告知书。

综上，在整个抢救过程中，原告的陈述有许多不符合事实的情况。

司法鉴定

杭州市医学会于2012年2月29日作出杭州医鉴（2012）0005号医疗损害鉴定书，鉴定意见认为：

一、医方在使用左氧氟沙星前未询问病史，未作相应的体格检查及辅助检查，也无病历记录，医疗行为不符合诊疗常规，存在过错。

二、患者在静滴左氧氟沙星液时发生心跳、呼吸骤停，主要考虑与其较重的风湿性心脏病基础有关，但也不排除因使用左氧氟沙星液致过敏性休克致患者心跳、呼吸骤停。

三、医方存在的过错与患者心跳、呼吸骤停及之后的缺血缺氧性脑病无因果关系。

二审中，林某（即原告）提出重新鉴定申请，经二审法院委托，浙江省医学会作出浙江医鉴（2014）74号医疗损害鉴定意见书，其分析认为：

林某2011年8月20日下午因发热在被告医院老年病科输液治疗，16：00在静滴第二瓶左氧氟沙星液时林某突发性心跳、呼吸骤停，医方予心肺复苏、恢复心跳后于18：00转至被告医院综合病区。根据鉴定材料及鉴定会现场医患双方对专家组询问的回答，林某因发热在医院病区输液前未挂号，无病历记录及处方，亦未支付医药费用，该行为违反医院管理规范，存在过错，但该过错与林某心跳呼吸骤停及之后的缺血缺氧性脑病不存在因果关系。

故鉴定意见为：被告医院在对患者林某的诊疗过程中存在过错；该过错与患者损害后果之间不存在因果关系，医方无医疗损害责任。

法院裁决

一审法院认为：

林某（即原告）因发热在被告医院病区进行输液治疗，突发心跳、呼吸骤停并致缺血缺氧性脑病成为植物性生存状态的事实清楚。林某系该院护工，在输液前未挂号，无病历记录及处方，亦未支付医药费用，故被告医院的上述行为违反了医院管理规范，存在过错，故被告医院应加强医院管理以构建和谐的医患关系。但是，因林某发热，被告医院予左氧氟沙星输液治疗无禁忌症。林某在静滴左氧氟沙星液时，突发心跳、呼吸骤停，被告医院予以心肺复苏及对症支持治疗，抢救过程及此后的治疗措施等诊疗行为未见违规。故被告医院违反医院管理规范存在的过错与患者林某之间的损害后果不存在因果关系，被告医院无医疗损害责任，故林某关于被告医院承担医疗损害赔偿责任的诉请，证据不足，一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回林某的诉讼请求。

二审法院认为：本案中医院在为林某进行输液治疗前未让其挂号，也未向其收取医疗费，但并不影响双方之间医疗服务关系的建立。医院在为林某提供诊疗服务时仍须对其生命安全尽到最高的谨慎注意义务。根据杭州市医学会的鉴定意见书，医院在使用左氧氟沙星液前未询问病史，未作相应的体格检查及辅助检查，也无病历记录，医疗行为不符合诊疗常规，存在过错，尽管该过错与患者心跳、呼吸骤停及之后的缺血缺氧性脑病无因果关系，但鉴定意见中也指出患者在静滴左氧氟沙星液时发生心跳、呼吸骤停，除主要考虑与其较重的风湿性心脏病基础有关，也不排除因使用左氧氟沙星液致过敏性休克所致。浙江省医学会的鉴定意见中也提到林某突发心跳呼吸骤停不能排除与原有感染、低血钾、输液反应有关。鉴于林某在左氧氟沙星液输液过程中有可能会出现过敏反应，且从出现过敏症状到发生心跳、呼吸骤停应有一定时间过程，医院在为林某进行输液治疗时应对其注意监护、观察，并在其出现不良症状时及时介入处理，但本案在林某输液直到心跳、呼吸骤停过程中，医院并未尽到上述义务，应认定对此也存在过失。综上，应认定医院作为诊疗机构，在对林某的诊疗过程中并未尽到应有的谨慎注意义务，其过错与林某的损害后果存在一定因果关系，本院酌定被告医院对林某的损害后果承担40%的赔偿责任。

法理剖析

本案系一起“输液中突发呼吸心搏骤停抢救后呈昏迷状态”的医疗损害责任纠纷案件。

本案输液前无就诊经过的证据。虽然医方用左氧氟沙星无禁忌证，也无须皮试，在输液过程中患者突发心跳呼吸骤停，考虑与其有多年心脏病史且病情严重有关，也不能排除与原有感染、低血钾、输液反应、特殊体质及其药物导致等心律失常有关。同时，医方采取胸外心脏按压、球囊挤压人工呼吸、气管插管、呼吸机辅助呼吸、电除颤等措施后，心肺复苏成功，抢救过程未见违规。患者转至综合病区后，医方诊断“心搏骤停、心肺复苏后，脑缺血综合征，上呼吸道感染，低钾血症，风湿性心脏病”等正确，采取改善脑功能、稳定血压、抗心律失常、抗感染、维持水电解质酸碱平衡等治疗措施，未见违规。故鉴定机构认为：被告医院在对患者林某的诊疗过程中存在过错；该过错与患者损害后果之间不存在因果关系。

但是，医方使用左氧氟沙星输液前未了解患者病情、既往史、用药史。医方无法说明用药的依据和合理性，违反“循证医学”的基本原则。那么，在用药无依据的情况下，且损害后果系用药后随即发生，则与用药有关、与输液有关的损害后果都应与医方医疗措施有关，如输液、输液量、输液速度等对患者原有疾病的影响等，即不能排除与损害后果的相关性。且患者因发热在医院病区输液前未挂号，无病历记录及处方，亦未支付医药费用，该行为违反医院管理规范，存在过错。

因此本案二审法院对一审法院判决进行了改判，认为被告医院作为诊疗机构，在对林某的诊疗过程中并未尽到应有的谨慎注意义务，其过错与林某的损害后果存在一定因果关系，本院酌定被告医院对林某的损害后果承担40%的赔偿责任。

故本案二审法院判决更加提示医疗机构，需遵循医疗规范，完善诊疗过程，方能真正有效控制医疗法律风险。医疗机构应组织全院学习相关管理规范和法规等，提高依法行医的认识，发现类似问题，及时解决；对当事人视问题性质、严重程度和造成损害等，给予相应的严肃处理，并进行医院全员法律法规教育，避免类似情况发生。

案例来源：

浙江省杭州市中级人民法院（2014）浙杭民终字第3258号

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