作者 打官司前看一看 来源 打官司前看一看
人身安全保护令是指当事人因遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险，向人民法院申请人身保护令的法律文书。
人身安全保护令申请书模板：
人身安全保护令申请书
申请人：王**，男，*族，****年*月**日出生，身份证号：************，住北京市**区***街**号，联系电话：***********。
诉讼代理人：张伟，北京***律师事务所律师。
被申请人：张**，男，汉族，****年**月**日出生，身份证号：********，现住：**省**市**区***街道***号，联系电话***********。
申请事项：
1、禁止被申请人实施家庭暴力；
2、禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人；
3、责令被申请人迁出申请人住所。
事实与理由：
申请人与被申请人系夫妻共同生活关系。整个婚姻存续期间，双方经常因为生活琐事发生争执，被申请人张口辱骂申请人或出手殴打申请人已是被申请人的生活习惯。20**年**月**日，因申请人向被申请人要孩子的抚养费，被申请人不但拒绝支付孩子抚养费，还出手殴打申请人，致两根肋骨骨折，经司法鉴定为轻伤**级。因此，被申请人申请法院禁止被申请人实施家庭暴力；禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人并迁出申请人住所。
此致
****人民法院
申请人：王**
年 月 日
注意事项：
1、申请人身份材料：申请人需提交本人身份证或户口本复印件；
2、被申请人身份材料：需提交公安机关开具的户籍信息或身份证复印件、户口本复印件等户籍证明；
3、委托诉讼代理人的，还应提交委托手续材料。律师为诉讼代理人的，应提交申请人签章的授权委托书及律师事务所公函。自然人委托近亲属为诉讼代理人的，应提交申请人亲笔签字的授权委托书，受托人身份证复印件，户口簿、结婚证或户籍证明等亲属关系证明材料；申请人系无民事行为能力或限制民事行为能力人，法定代理人应提交申请人系无民事行为能力或限制民事行为能力人的证明材料（未成年人除外）、亲属关系证明和法定代理人身份证复印件等材料。委托所在社区、单位以及有关社会团体推荐的公民为诉讼代理人的应提交申请人签章的授权委托书及推荐书；
4、申请人受家庭暴力的相关证据材料，如公安机关出具的验伤通知书、报警记录等；
5、任何案件，当事人都可以不委托代理人，完全由自己进行处理；
6、申请人应当在申请人处签字并加盖手印；
7、人身安全保护令案件不依附于离婚等民事诉讼程序。向人民法院申请人身安全保护令不需要在先提起离婚诉讼或其他诉讼，也不需要在申请人身安全保护令后一定期限内提起离婚等诉讼。
相关法律规定：
《反家庭暴力法》
第二条 本法所称家庭暴力，是指家庭成员之间以殴打、捆绑、残害、限制人身自由以及经常性谩骂、恐吓等方式实施的身体、精神等侵害行为。
第二十三条 当事人因遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险，向人民法院申请人身安全保护令的，人民法院应当受理。
当事人是无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或者因受到强制、威吓等原因无法申请人身安全保护令的，其近亲属、公安机关、妇女联合会、居民委员会、村民委员会、救助管理机构可以代为申请。
第二十四条 申请人身安全保护令应当以书面方式提出；书面申请确有困难的，可以口头申请，由人民法院记入笔录。
第二十五条 人身安全保护令案件由申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的基层人民法院管辖。
第二十六条 人身安全保护令由人民法院以裁定形式作出。
第二十七条 作出人身安全保护令，应当具备下列条件：
（一）有明确的被申请人；
（二）有具体的请求；
（三）有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形。
第二十八条 人民法院受理申请后，应当在七十二小时内作出人身安全保护令或者驳回申请；情况紧急的，应当在二十四小时内作出。
第二十九条 人身安全保护令可以包括下列措施：
（一）禁止被申请人实施家庭暴力；
（二）禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；
（三）责令被申请人迁出申请人住所；
（四）保护申请人人身安全的其他措施。
第三十条 人身安全保护令的有效期不超过六个月，自作出之日起生效。人身安全保护令失效前，人民法院可以根据申请人的申请撤销、变更或者延长。
第三十一条 申请人对驳回申请不服或者被申请人对人身安全保护令不服的，可以自裁定生效之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议一次。人民法院依法作出人身安全保护令的，复议期间不停止人身安全保护令的执行。
第三十二条 人民法院作出人身安全保护令后，应当送达申请人、被申请人、公安机关以及居民委员会、村民委员会等有关组织。人身安全保护令由人民法院执行，公安机关以及居民委员会、村民委员会等应当协助执行。
《最高人民法院关于办理人身安全保护令案件适用法律若干问题的规定》
第六条 人身安全保护令案件中，人民法院根据相关证据，认为申请人遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的事实存在较大可能性的，可以依法作出人身安全保护令。
前款所称“相关证据”包括：
（一）当事人的陈述；
（二）公安机关出具的家庭暴力告诫书、行政处罚决定书；
（三）公安机关的出警记录、讯问笔录、询问笔录、接警记录、报警回执等；
（四）被申请人曾出具的悔过书或者保证书等；
（五）记录家庭暴力发生或者解决过程等的视听资料；
（六）被申请人与申请人或者其近亲属之间的电话录音、短信、即时通讯信息、电子邮件等；
（七）医疗机构的诊疗记录；
（八）申请人或者被申请人所在单位、民政部门、居民委员会、村民委员会、妇女联合会、残疾人联合会、未成年人保护组织、依法设立的老年人组织、救助管理机构、反家暴社会公益机构等单位收到投诉、反映或者求助的记录；
（九）未成年子女提供的与其年龄、智力相适应的证言或者亲友、邻居等其他证人证言；
（十）伤情鉴定意见；
（十一）其他能够证明申请人遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的证据。
第七条 人民法院可以通过在线诉讼平台、电话、短信、即时通讯工具、电子邮件等简便方式询问被申请人。被申请人未发表意见的，不影响人民法院依法作出人身安全保护令。
第八条 被申请人认可存在家庭暴力行为，但辩称申请人有过错的，不影响人民法院依法作出人身安全保护令。
第十条 反家庭暴力法第二十九条第四项规定的“保护申请人人身安全的其他措施”可以包括下列措施：
（一）禁止被申请人以电话、短信、即时通讯工具、电子邮件等方式侮辱、诽谤、威胁申请人及其相关近亲属；
（二）禁止被申请人在申请人及其相关近亲属的住所、学校、工作单位等经常出入场所的一定范围内从事可能影响申请人及其相关近亲属正常生活、学习、工作的活动。
第十一条 离婚案件中，判决不准离婚或者调解和好后，被申请人违反人身安全保护令实施家庭暴力的，可以认定为民事诉讼法第一百二十七条第七项规定的“新情况、新理由”。
第十二条 被申请人违反人身安全保护令，符合《中华人民共和国刑法》第三百一十三条规定的，以拒不执行判决、裁定罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照刑法有关规定处理。
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