交通事故中，医疗费中非医保用药保险公司是否赔偿？

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一、概念

非医保用药是指没有被列入医保用药目录的药品，也就是医保不能报销药费的药品。《中华人民共和国社会保险法》（2018修正）第二十八条，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

二、保险合同中非医保用药免责条款效力的确定

非医保用药保险公司赔偿问题，在实务中存在较大争议，对于“非医保用药不予赔偿”条款效力问题，目前的观点大致有三种：

观点一，该条款属于有效条款，属于正常的合同约定。如果不存在其他导致保险合同无效的情形，该条款对被保险人产生约束力，保险公司无需履行提示和明确说明义务，只要合同成立，非医保用药应从保险公司理赔范围内剔除。

观点二、该条款属于无效条款。理由是，该限制对被保险人不公平，减轻了保险人的责任，限制了被保险人的权利，不利于伤者的治疗，同时医保用药的范围各地政策不尽相同，没有统一标准，无法操作。非医保用药保险公司也应在商业三者险种理赔。

观点三、该条款属于免责条款。理由是，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》（2020修正）第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”规定，可知该条款系双方在免责条款项下明确约定，根据《中国保险行业协会机动车商业险保险示范条款》（2020版）第二十四条第6款规定可知超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。因此，如果保险人对该条款在投保单、保险单作出足以引起投保人注意的提示，并作明确说明的，保险公司对非医保用药可以不予理赔。

三、法院认定

上海浦东法院判决对保险公司提出的“非医保费用不赔”抗辩上均采取了否定态度，即否定“非医保不赔”的合同条款效力，认定该格式条款无效，或者认定于法无据，有失公平等，对保险公司的抗辩不予采纳。但诉前调解或个别调解案件中也有扣除全部或部分非医保费用的情况。尽管法院对非医保费用采取一致的判决，但所有涉及非医保医疗费的交通事故案件中，保险公司仍会提出扣除非医保部分的意见，主要原因在于保监会及相关保险公司对于法院的意见仍有异议，不愿修改相关保险条款并在法庭上坚持抗争。

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