本案意外伤害保险能否理赔

本案意外伤害保险能否理赔

【案情】

2014年9月19日，朱某以自己为被保险人、以杜某为连带被保险人在某保险公司购买1份祥和家庭保险卡并激活，保险期间自2014年9月20日零时起至2015年9月20日零时止。保险合同约定：一般意外伤害保险金额100000元（被保险人的意外伤害保险金额为意外伤害保险金额的50%）。2014年10月19日，朱某在从事挖树时突然倒地，经医院抢救无效于同日死亡。原告杜某于2014年10月20日向保险公司报案，保险公司于同年10月31日到死者朱某家中出险，建议对被保险人朱某进行死亡原因检验鉴定，原告杜某不同意被告的事故检验建议。原告方向被告保险公司申请索赔，保险公司以被保险人朱某死亡原因非保险条款约定的意外伤害死亡，且保险人已经对保险条款尽到了提示说明义务为由拒赔。原告方与被告保险公司协商无果后，诉请法院依法判决。

【争议】

本案存在两种处理意见：

第一种认为，驳回原告方诉讼请求。按照保险条款和内容，保险人已经对保险条款尽到了提示说明义务，且原告方不同意尸体解剖导致其不能举证被保险人系因意外伤害而非自身疾病死亡，其举证不利的诉讼后果也应由原告方来承担。

第二种认为，支持原告方的诉讼请求。保险合同成立，具有法律效力，双方应恪守。原告方按照保险合同的约定提供了相关的证明材料，证明朱某的死亡是由外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件所致，符合保险条款中的意外伤害的构成要件。所以符合理赔构成要件，保险公司应予赔偿。

【评析】

笔者同意第二种意见。理由如下：

一是保险合同系双方真实意思表示，未违反法律强制性规定，合法有效，双方均应恪守。朱某死亡是否符合保险条款中的意外伤害的构成要件是本案的主要争议焦点。

案涉保险合同《家庭意外伤害保险》条款第6.3条规定：意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。根据原告方提供的证据，朱某的死亡显然符合保险合同条款中关于“意外伤害”的构成要件中的“外来的、突发的、非本意的”三项要素。至于是否符合“非疾病”这一要素，家庭意外伤害保险条款第1.2条投保范围规定：1.被保险人范围：凡16周岁（详见释义）至60周岁的身体健康者可作为投保人向本公司投保本保险。保险条款中要求被保险人应为身体健康者，从双方签订了保险合同来看，可以推定在投保时保险公司认可朱某身体健康这一事实。本案中，保险公司在保险事故发生后第十一天才去原告方处要求对朱某进行尸体解剖，考虑到农村入土为安的风俗，原告方拒绝了保险公司的上述要求符合情理，由此而导致的举证不能的责任应由保险公司承担。原告方按照保险合同的约定提供了保险事故的性质、原因、伤害等有关的证明材料，证明被保险人朱某的死亡是由外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件所致，符合保险条款中的意外伤害的构成要件。朱某的死因符合保险条款中“意外伤害”的构成要件的主张。

二是《保险法》第30条确立了对合同条款有两种以上解释时应按照有利于被保险人和受益人解释的原则。被告保险公司提出被保险人朱某死亡原因并非保险条款所约定意外伤害死亡的辩解意见，案涉保险合同第2.3条和第6.3条在祥和家庭意外伤害保险条款（简明款）中未作提示，不足以引起投保者注意，被告保险公司也未提供有效证据对其已尽到提示和说明义务予以证明；原、被告对朱某死亡是否为保险条款所约定的意外伤害死亡有争议，原告方认为是意外伤害死亡，而被告认为可能不是意外伤害死亡，因本案的保险合同系采用保险人提供的格式条款订立的，应作出有利于被保险人和受益人的解释，故对被告保险公司的该项辩解意见，不予采纳。

综上，被告保险公司应当按照保险合同的约定在保险金额范围内承担保险金的赔偿义务。

作者：王保民 魏本亮