机动车责任事故纠纷中非医保费用，保险公司该不该赔

机动车责任事故纠纷中非医保费用，保险公司该不该赔？

作者：吕超 来源： 无讼阅读

摘要：

文/吕超 北京盈科（厦门）律师事务所

前言：通常，医疗费用药一般区分为医疗保险用药部分和非医疗保险用药部分；对于非医保用药费用，很多情况下，保险公司在理赔时对非医保用药都没有赔付。那么，该部分费用保险公司究竟应该不应该承担呢？实践中，意见分歧及理由如下：

一、保险公司拒绝理赔非医保用药的依据

1、法律层面

保险公司提出这样的意见的法律依据是《机动车交通事故责任强制保险条款》（以下简称《强制保险条款》）及《机动车交通事故责任强制保险条例》（以下简称《强制保险条例》）相关之规定。

如《强制保险条款》第七条、第十九条、第二十条等，其中依据第7条之规定，抢救费用是医疗机构对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。《强制保险条例》第三十二条：医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。

2、合同约定层面

关于投保人与保险公司的"非医保条款"。人保公司机动车第三者责任保险条款第二十七条：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。平安公司机动车辆保险条款（2009版）第十七条：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目和标准以及本合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

二、认为支持非医保用药要赔的理由

1、在法律效力上，《强制保险条款》系保监会制定的适用于保险行业的内部规定，《强制保险条例》系行政法规，《道路交通安全法》属法律，因此三者中《道路交通安全法》效力最高，《强制保险条款》效力最低，上位法和下位法冲突，应该是上位法优于下位法，也就是说要优先适用《道路交通安全法》。

2、《道路交通安全法》第七十五条：医疗机构对交通事故中的受伤人员应当及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。可以看出，《道路交通安全法》并没有给区分医疗费的标准，而且在《强制保险条例》中，也仅仅强调了医疗机构在抢救和治疗时应当参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，并没有规定参照国家基本医疗保险标准，然而在保监会制定的《强制保险条款》中却多加了"参照国家基本医疗保险标准"，可以说设置了一层障碍，增加了受害人的责任排除了保险人的部分赔偿义务，因此该条是与法律法规相冲突的。

3、保险合同系格式合同，根据合同法等法律规定，对于免除责任条款，若保险公司无法举证证明其在投保时已经向投保人就该条款作出过说明该条款不产生合同效力，另外该条款减轻了制订格式合同一方的责任，当属无效。

4、其次，依据合同相对性原理，该保险条款只能适用于保险人与被保险人之间，是一种合同关系，而受害方提起的是侵权之诉，因此法院有权不予处理，并告知保险公司可以另行对保险人提出合同纠纷之诉。

5、交强险设立的主要目的来看，该险种主要目的在于保障交通事故受害者能迅速获得赔偿，从而得到及时救治。保险公司拒赔非医保用药，不能真正保障事故受害者利益，有悖于交强险的设立初衷。

三、法院实践中对该争议的判决情况

目前来说，全国各地法院对此判决态度不一，部分地区较为统一的倾向判决支持理赔，诸如江苏地区法院。笔者所在地区即福建省厦门地区各区法院审判意见也不统一，不过在案件审理过程中，为了促成案件调解，该部分费用一般由责任人自行承担。