如何判断医院采取强制治疗措施的合法性

问题提示：精神病患者拒绝入院治疗，而患者家属申请医院强行收治，患者的医疗自主权与患者家属的医疗介入权发生冲突，在此情况下，如何判断医院采取强制治疗措施的合法性？

【要点提示】

在精神病患者家属申请医院强行收治而患者拒绝的情况下，对于医院采取的强制治疗措施合法性，应当从医院是否审查确认申请人与患者具有监护关系和其他特殊身份关系，以及强制治疗措施是否更有利于实现患者人身健康、维护家庭成员整体的重大利益和社会公共利益方面进行判断。

【案例索引】

一审：北京市石景山区人民法院（2005）石民初字第2610号（2006年8月18日）（未上诉）

【案情】

原告：陈某（化名）。

被告：北京市某医院。

2003年2月，陈某与其家人因琐事发生言语和肢体冲突。陈某之父向公安机关报案，提出陈某曾多次出现精神反常行为，因多疑、冲动经常对家属进行殴打，怀疑患有精神疾病，要求公安机关协助送至精神病院治疗，公安机关同意予以协助。当日，陈某之父将陈某送往北京市某医院进行检查。

陈某之父主诉陈某病史为：精神异常三年余，疑心，冲动打人等，并向医院提供以往病历材料。陈某经精神检查，意识尚清晰、更衣查体不合作、拒绝住院、否认有病且情绪易激惹、行为冲动。陈某经初步诊断为偏执型人格障碍。北京市某医院提出收治入院建议，陈某表示拒绝治疗。当日，原告之父与北京市某医院签订入院协议书一份，并告知因治疗和用药可能产生的各种风险，该协议书中载明：在入院正常治疗期间，因患者对精神和其他药物等引起的不良反应，医院应予积极治疗，但有些可造成不易恢复的不良后果，家属及单位应予谅解。

协议签订后，北京市某医院将陈某强制收治入院，入院后被保护于床上，防止伤人、自杀、外跑，同时医院给予服用氟哌啶醇药物。2003年3月6日，陈某诉口齿不清、舌头发硬，北京市某医院考虑可能为氟哌啶醇药物作用所至，逐渐减少氟哌啶醇用量。3月27日，陈某家属要求接陈某出院。北京市某医院告知陈某病情不甚稳定，仍需进一步观察，同意按自动出院处理，出院诊断为偏执型人格障碍。陈某因治疗产生口齿不清、舌头发硬等损害后果。

2004年12月，北京市安康医院对陈某诉讼能力进行司法鉴定，结论为陈某临床诊断符合人格障碍，具有完全诉讼能力。

在本案审理期间，法院根据陈某、北京市某医院双方申请，委托司法鉴定机构就北京市某医院的医疗行为是否存在过失等问题进行鉴定。司法鉴定结论中载明：“精神病”一词有狭义和广义之分，狭义的“精神病”一般指重型精神病，广义的精神病指各种精神活动和行为的异常（即精神障碍），除狭义的精神病外，还包括神经症、人格障碍等。陈某人格障碍属于精神障碍的范畴，也属于精神科治疗的范围。北京市某医院的诊断正确；给予氟哌啶醇及其他相关治疗，并不违反医疗常规；氟哌啶醇是常用抗精神病药物之一，陈某所服氟哌啶醇等药物，剂量符合药典规定（属小剂量范围），本例在用药一段时间后，出现了药物不良反应，医院发现后不断减低药量，并在必要时附以其他治疗，医疗行为基本符合医疗常规。鉴定结论为：（1）北京市某医院在对陈某的医疗行为中诊断正确，给予氟哌啶醇及其他精神科相关治疗，没有违反医疗常规；（2）陈某口齿不清、舌头发硬等情况属北京市某医院对其进行抗精神病治疗中出现的药物不良反应。在本案审理期间，鉴定人员出庭接受询问。鉴定人员的陈述内容包括：陈某的多疑、冲动等行为表现与其患有的偏执型人格障碍有直接的联系；偏执型人格障碍不影响患者的民事行为能力，但根据陈某的具体病情有必要入院治疗；在服用精神疾病治疗药物氟哌啶醇后产生不良反应，医疗常规用法是逐渐减少药量，立即停药将对患者的精神状态产生极大副作用，甚至导致既往治疗效果的丧失；此外，对于该不良反应可以通过一段时间的不断调整而予以恢复，并非不可逆的损害。

陈某诉称：其为完全民事行为能力人，北京市某医院未经同意擅自将其收治入院，对于可能产生的医疗风险没有告知，导致出院后产生口齿不清、舌部僵硬等不良后果，要求北京市某医院赔偿后续治疗费及因被强行收治而产生的精神抚慰金。

北京市某医院辩称：在对陈某的收治过程中履行了审查义务，治疗方法经过家属同意，医疗行为并无过错，故不同意其诉讼请求。

一审法院经审理认为，在收治住院方面，陈某入院时，北京市某医院确认了陈某及其陪同人员的身份关系。因此北京市某医院在履行上述审查义务，且经陈某近亲属同意后将陈某收治，收治过程合法。在诊断方面，北京市某医院在听取陈某之父的主诉病情并对陈某进行精神方面的检查后，做出偏执型人格障碍的诊断结论正确。在治疗方面，陈某服用的氟哌啶醇是治疗陈某疾病的药品，服用剂量亦符合用药常规。在陈某出现不良反应后，根据所用药物的病理作用无法立即停药的前提下，北京市某医院及时予以减量并进行其他辅助治疗，因此北京市某医院在用药过程中亦属适当。陈某在服用抗精神病药物后，产生了影响身体健康的损害后果。但北京市某医院在陈某入院时，已经通过协议形式将用药可能产生的风险进行告知。基于该协议的有效性，因正常医疗行为而产生的相应风险已经发生转移，即应由患者承担。据此，判决驳回陈某的诉讼请求。

宣判后双方均未提起上诉，判决已经发生法律效力。

【评析】

一、问题的提出

目前我国精神疾病患者约为1600多万，由此产生的相关医疗精神卫生问题引起社会的广泛关注。2001年，卫生部已将“精神卫生法”列入立法计划。时至今日尚未有法律、行政法规等规范性文件明确规定精神疾病患者收治程序等具体内容，由于医患双方的权利、义务关系缺少特别法的专门规定，而需要进一步的分析研究。

针对本案而言，其特殊性表现在陈某虽被诊断为符合人格障碍的精神疾病，但仍具有完全民事行为能力，北京市某医院未征求陈某同意而根据其家属的要求履行了强行收治的医疗行为。因此，医院的收治行为是否具有合法性以及是否侵犯患者的知情同意权是决定本案中医疗过失行为是否成立的关键。对于上述内容的判断实质上包括医疗机构收治审查义务、家属医疗介入权等法律问题，笔者将在下文进行分析。

二、本案涉及的法律问题分析

（一）关于精神疾病医疗机构强行收治患者入院的审查义务问题

在社会实践中，医疗机构将精神疾病患者收治住院主要通过以下两种主要途径：其一，公安机关对违反治安管理行为的精神病人可以根据《治安管理处罚法》的有关规定予以强制住院进行治疗；其二，根据患者家属提出的申请，经医院诊断后决定收治入院治疗。前者是行政机关运用国家公权力使得患者入院接受治疗，上述问题属于行政法调整范畴，本文不在此探讨。由于后者反映出平等主体之间医疗服务合同关系的形成过程，同时亦是本案涉及的焦点问题之一，因此，如何建立正确的收治程序则需要进一步分析。

无论基于上述任何方式，在精神疾病患者拒绝治疗的情形下将其收治入院无疑均带有强制性的色彩，必然限制患者的医疗自主权和人身自由权，但任由患者放弃治疗亦将严重影响本人健康和他人安全，因此，收治的合法性就需要在通过强制性治疗实现患者人身健康与防止强制治疗措施的任意化、保障患者基本人身权利之间寻求最佳平衡点。笔者认为，司法实践中对收治合法性的认定应从以下两个方面进行审查：

1．患者被强制收治住院必要性的审查

首先，在收治入院之前医院应当根据患者家属提供的充分既往病史等材料，并对本人精神状况进行严格医学检查，不能仅凭家属或监护人的要求予以收治，以使患者被采取强制治疗的可能性降低到最低程度。对此，国外相关立法例中确立的必要性审查原则提供了有益的参考价值。20世纪90年代，英国修订的《精神卫生法》中包括以下内容：在对精神病人实施强制治疗前首先应尽可能考虑非强制性治疗原则；在决定是否采用强制性治疗时，应同时考虑精神病人和公众的安全原则；在实施强制性治疗过程中，在顾及病人的最佳利益和公众安全的同时，尽可能地减少限制病人自由原则。除上述的最佳利益原则外，对于患者患有的精神疾病足以对其本人或者他人构成危险或者可能造成其他重大损害即可适用强制性医疗措施。笔者将其称为风险预防原则。

在实践中医疗机构对于应否收治应从以下几方面审查：（1）根据患者病情和既往病史，已经对患者本人和他人人身、财产权利产生损害后果的（如患者自伤、自杀或伤害他人），不采取强制治疗将导致上述损害继续发生的；（2）患者病情将在很大程度上导致本人和他人人身、财产权利危险性产生的：（3）患者病情虽对本人或他人人身、财产不产生危险性，但基于疾病的特殊性和严重性，同时没有非强制性的替代治疗方案。构成上述情形之一的，可以认定对患者强制收治住院具有必要性。其次，对精神疾病患者收治必要性审查当然应由有关机构进行，但尚未相关规定，现行做法均是由医疗机构自行对患者病情进行评估。由于收治必要性的审查包含医学、社会学等专业学科，同时是否采取强制治疗又与患者人身权利密切相关，因此收治医院本身技术水平存在较大差异，亦难以拥有多方面的专业技术知识以承担上述义务。在此建议应由卫生行政部门成立专业的权威机构，对是否有必要采取强制治疗措施进行评估，以实现审查的客观性并最大限度地保障患者人身自由权。

2．对患者采取强制治疗申请人的资格审查

由于存在不同程度的精神障碍，患者对于拒绝强制治疗的意思表示不能作为判断强行收治合法性的唯一依据。为保障患者的人身健康和他人合法权利，需要赋予患者监护人和近家属收治申请权，以实现上述目的。对此，2006年12月8日通过的《北京市精神卫生条例》中做出了相应规定。

医疗机构对申请人的资格审查只需履行善良义务人的注意义务，即根据医疗服务合同的实际特点和自身的审查能力进行判断。具体做法是，在对患者的病情初步诊断后，对于确有必要收治入院的，应当要求申请人出示身份证件或其他相关部门出具的证明，以证实与患者之间的监护关系和特殊身份关系。医疗机构只对上述材料的形式要件进行审查，由于实质审查即判断身份证明的真伪性已经超出其履行能力，不应作为履行审查义务的标准。

（二）关于精神病人家属医疗介入权问题

家属医疗介入权是指，患者近亲属在患者治疗过程中，在医疗机构针对患者病情而具体实施医疗活动过程中享有的参与和决定权，由此产生合理的医疗风险由患者承受，这是患者家属基于身份关系而获得的一项民事权利。

在精神疾病患者治疗过程中赋予近亲属上述权利具有必要性。第一，是实现患者健康权的必然要求。由于医学的复杂性和患者本身的病因，医疗机构往往无法就医疗方法的选择直接与患者交流，而需要患者家属参与确定治疗措施，以最大限度地实现患者的健康权。对于某些精神疾病患者，医生一般倾向于向家属告知病情和医疗措施，由于家属了解患者的生活习惯和心理状况，在征求家属意见基础上实施的医疗活动能够更加有效地进行，对于恢复患者身心健康无疑具有积极作用；第二，是实现患者家属利益的必然要求。医疗方式的选择尽管与患者本人的人身权利密切相关，但是在特殊情形下患者面对某些医疗选择时，往往与患者家属利益亦紧密相连。例如：患者因经济原因拒绝治疗很可能导致病情恶化，其父母、子女面临无人扶养等问题，结果必将影响患者亲属的利益。因此，患者的医疗决定与家庭整体利益往往不可分割。由于家属与患者之间存在法定的权利义务关系，如继承、扶养等，患者的决定往往会对家属的权利义务产生重大影响。在此情形下，允许家属参与医疗活动决定，是维护包括患者在内的家庭整体利益的必然选择。在患者做出放弃治疗决定时，法律应给予病人家属一定的发言权，针对其所做出放弃或坚持治疗的意思表示应该在一定范围内得到法律的认可。第三，是实现患者医疗自主权的必然要求。在医疗过程中，某些处于疾病困境中的患者无法单独行使医疗自主权，需要借助家属的介入来实现。因此，排除家属的介入权，将导致患者自主权无法行使。同时，当处于弱势一方的患者有可能被医牛的医疗活动干扰而难以做出决定时，家属的参与可以为患者提供更多的保护，并保障患者医疗自主权的正确行使。

前文所述，《北京市精神卫生条例》中的第二十九条、第三十三条已经以地方性法规的形式确认精神疾病患者家属对患者具有一定的住院收治申请权和出院申请权，北京市医疗机构可以依据上述法规执行对精神疾病患者的住院和出院审查程序。但是由于家属介入权和患者医疗自主权是不同主体面对同一医疗问题分别行使的民事权利，因此当上述两种医疗决定权出现冲突时，应当如何解决，就成为一个现实问题。对于因患疾病导致无民事行为能力和限制行为能力的精神病人，近亲属对于医疗活动的参与可以通过行使监护权的途径予以解决。但是诸如本案中民事行为能力不受限的精神病人（即广义精神病患者）与其近亲属在是否同意接受治疗的问题上存在矛盾时，究竟如何判断权利行使的有效性，这必然涉及不同利益的衡平问题。笔者认为，应当根据不同情形加以分析。第一，当患者同意治疗时，其对于实现人身健康所采取的医疗选择一般应当优先保护，这是源于人所享有对于实现自身身体健康的决定权这一基本原则。患者家属对此不具有放弃治疗的决定权，只有在治疗期间当患者因疾病无法表达自己意志或意思表示存在明显瑕疵时，家属为实现患者健康而行使的上述权利才具有效力；第二，当患者对某一医疗行为拒绝接受时，对于该医疗决定并不对家属利益构成重大影响时，应首先考虑患者的决定权。但是，如果患者的选择直接严重影响到其家庭整体利益，家属介入权则应起到阻却的作用。也就是说，当医疗决定所影响的社会公共利益、家庭成员整体的重大利益比患者自身利益更大时，患者自主权应该受到家属决定权的制约。这是家属医疗介入权的必要性所决定的，因为设立家属介入权的目的无疑就是要实现包括患者在内的家庭、社会利益的最大化，并做出最佳医疗决定，患者家属在某种条件下可以采取相应的救济措施。家属介入权的有效性主要应从主、客观两个方面进行判断：首先，患者家属在行使介入权的主观方面应是善意的，即以实现患者的人身健康权和维护家庭、社会利益为目的。如果借患者收治住院诊疗疾病之机，侵犯患者财产或其他利益，属于规避法律的民事行为，医疗介入权显然是不能成立的，对于患者医疗损害后果应当承担相应责任；其次，在客观方面将发生因患者拒绝治疗而产生不利于本人健康，同时将更大程度上使患者家庭、社会产生更大的利益损害事实。因此，符合上述条件的家属介入权应被认定为是有效的。

（三）本案的具体分析

本案中，北京市某医院履行审查义务和陈某之父行使医疗介入权的有效性是决定陈某主张损害赔偿责任能否成立的关键因素。

1．北京市某医院是否履行了应尽的审查义务

第一，北京市某医院在对陈某收治入院之前，向公安机关和陈某之父详细了解患者的行为表现和既往病史，在对陈某本人进行精神状态的诊断后做出了偏执型人格障碍的结论。北京市某医院已经最大限度地搜集患者病情资料，在此基础上做出的诊断结果经鉴定结论认定为是正确的；第二，陈某的精神疾病虽属于广义精神病，但仍为医学治疗范畴。北京市某医院根据陈某精神疾病的严重程度决定予以收治，鉴定人员出庭接受法庭询问时一致认为陈某符合住院治疗的条件，医院履行了收治入院的医学必要性审查；第三，北京市某医院在收治时，对陈某的家庭状况以及与申请人的亲属关系均进行了核实。由于北京市某医院将陈某之父认定为监护人的法律地位，与其签订入院协议书，陈某对此不予认可并认为院方审查存在过错。应当指出，由于精神病学是复杂的医学学科，北京市某医院在做出初步诊断后，需要经过一定期间的治疗最终确定陈某的最后诊断结论，在此之前医院根据亲属关系的审查有理由相信陈某之父具有监护人资格，因此北京市某医院的主观判断是善意且无过失的。更主要的是，从整个医疗过程来看，北京市某医院实质上是基于陈某之父行使家属介入权将陈某收治入院，陈某之父是否为监护人并不是认定医院存在医疗过失的判断依据。因此，陈某的上述主张是不能成立的。

2．陈某之父行使的家属介入权是否有效

从陈某之父行使家属介入权的主观方面分析，经本案审理查明陈某与其父母共同居住生活，双方没有财产或其他方面的利害关系；且陈某之父曾多次带陈某前往其他医院就诊但效果不佳。在陈某因患有精神疾病，存在多疑、冲动等外在表现，与家人发生冲突时，陈某之父要求公安机关协助收治，可以说明其主观目的是使陈某能够及时得到治疗并恢复健康，完全可以排除利用收治入院侵害陈某利益的主观恶意。从客观方面分析，第一，因陈某患有偏执型人格障碍，在日常生活中存在异常的行为表现，特别足在冲动时对其父母进行殴打，严重侵害家庭成员的人身权利，并导致家庭关系产生较大的不稳定性；第二，陈某之父在公安机关的询问笔录中陈述陈某由于精神状态异常，至今未有相应的工作，陈某的精神疾病已经给其本人今后的工作和生活造成一定影响。由此可见，陈某行使医疗自主权而拒绝收治入院，不仅对其个体利益即心理健康将产生损害，而且已经严重侵害了家庭成员中的他人利益。如果听任陈某拒绝入院的医疗决定，必将使上述情形延续甚至可能更加严重，因此使包括陈某本人在内的家庭成员人身权利、家庭稳定等整体利益的实现无疑是首先需要解决的问题。本案中，在对家属介入权和医疗自主权进行利益优先衡量时，由于前者是实现和维护家庭整体利益根本途径，亦能在特定情形下阻却因拒绝治疗而导致的家庭利益受损，应当确认陈某之父行使家属介入权的有效性。换言之，由于陈某拒绝治疗必将持续严重影响家庭利益，出于对家庭整体利益的优先保护，陈某医疗自主权的行使将因其家属同意治疗而归于无效。

3．北京市某医院在治疗过程中的医疗行为是否具备免责的法定和约定依据

首先，北京市某医院没有侵犯陈某的患者知情同意权。所谓患者知情同意权是指医院在对患者实施医疗行为时，患者享有对医疗处置方案和有关医疗风险全面了解的权利。在陈某拒绝入院时，陈某之父行使家属介入权要求陈某人院治疗，并与北京市某医院签订入院协议书，其中已经载明医疗手段和服药可能产生的不良后果等。尽管陈某对此予以否认，但上述协议书的效力亦应及于其本人，这是家属介入权行使的法律后果所决定的。在该权利有效行使的前提下，患者家属在了解医疗方法和有关风险后作出的医疗选择具有决定作用，其中当然关系到患者的权利、义务。在此情形下，医院只需向患者家属进行医疗方法和风险的充分说明，即视为向患者本人履行了法定的告知义务。陈某家属通过与北京市某医院签订的入院协议，了解有关医疗方法和不利后果并自愿做出医疗选择，因此，北京市某医院履行了上述法定义务，并未侵犯患者的知情权。

其次，本案中的医疗风险已经通过约定发生转移。陈某所产生的不良反应是在特定诊疗行为产生可预见的危险性范围内，是治疗过程中的正常医疗风险。根据上述入院协议，患者家属与医院就医疗风险的承担已经做出明确的约定，即由患者承受，且实际发生的损害后果属于患者一方可预见和接受的合理风险，因此本案中产生的医疗风险可以发生有效的转移，北京市某医院可以依据合同约定免责。

最后应当指出，当陈某因服用精神治疗药物氟哌啶醇而出现不良反应后向北京市某医院提出，医院并未立即停药而采取逐渐减量的医疗措施是否构成医疗过失。因为继续服药还是选择停药均对患者健康产生不同的损害后果，前者将使患者的用药不良反应适当加重，后者则导致患者精神状态极不稳定和前期治疗的疗效丧失。在患者仍处于治疗状态的情形下，患者及其家属在被告知上述情况后，一直未决定对上述医疗方案进行取舍，医院将面临医疗方法的裁量问题。但医院实施医疗裁量权必须履行相应的注意义务，注意义务来源包括诊疗护理常规和医学文献的记载。根据本案鉴定结论，北京市某医院采取逐渐减量的医疗措施符合医疗常规和药典规定，说明北京市某医院的上述医疗措施是符合医学原则的。从另一角度分析，北京市某医院所采取的具体措施有助于实现医疗服务合同目的。在权衡两种利益后，由于继续适当服药虽然会适当加重患者的不良反应，但该后果不会危及生命且并非不可逆的损害，可以通过一定时间的调整予以恢复。因此，为避免立即停药给患者本身精神疾病造成反复加重和既往疗效的丧失，北京市某医院采取的医疗裁量措施无疑是最大限度保护患者利益和实现合同目的。因此，不应认定北京市某医院的医疗措施存在不当。

综上，在认定北京市某医院收治具有合法性和患者家属行使医疗介入权的基础上，结合鉴定结论的医疗评价，足以说明医院的医疗行为不存在过失，陈某提出的诉讼请求不能得到支持。

（一审合议庭成员：张　鹏　孙秀芝　陈凤琴　编写人：北京市石景山区人民法院　张　鹏　责任编辑：郎贵梅）