患者被保险公司拒赔之后......

投保人身保险近四年

患病治疗后续保

再次治疗时被保险公司拒赔

法院如何处理？

和鹏法君一起来看看这个案例吧！

案情简介

2018年，张某为其父亲投保了T保险公司的人身保险，保险期间为2018年11月5日至2019年11月4日，此后张某三次续保，并足额交纳了保险费，最后一份保险期间为2021年11月5日至2022年11月4日。在第二份保险合同期间，张某的父亲因病住院手术治疗，花费医疗费6万余元，T保险公司对此进行了赔付。

在第三份、第四份人身保险合同保险期间，张某的父亲多次入院治疗，产生了共9万余元治疗费。T保险公司以张某在投保时故意隐瞒其父亲的病史、未履行如实告知义务为由，拒绝赔付。

双方协商未果，张某遂诉至法院，要求T保险公司履行保险合同理赔条款，进行赔付。

法院审理

本案的争议焦点在于投保人张某第三次、第四次续保时是否违反了如实告知义务。首先，根据案涉保单的“特别约定”条款第三条：“3.续保：续保时保险公司不会因为被保险人个人身体状况或使用保险情况而不续保或单独调整保费。无论是否发生理赔，续保无需健康告知，无等待期”，故投保人在续保时，根据保险合同约定并无告知义务。其次，保险人在第二份保单保险期间已经对张某父亲的医疗费用进行了理赔，张某父亲患病事实，属于保险人知道或者应当知道的事实，即使投保人未予告知，也不应认定违反如实告知义务。

综上，法院判决，T保险公司向张某支付保险金并赔偿利息损失。

鹏法君说法

江文龙

福田法院民事庭

一级法官

投保人的如实告知义务与保险人的明确说明义务互相对应，是基于保险合同最大诚信原则的特征，在立法上分别赋予双方当事人在保险合同缔约过程中的主要义务，对保险合同的成立及履行都会产生重要影响。

对于投保人的如实告知义务，我国立法上系采取询问告知主义，即投保人只需对保险人明确、具体提出询问的事项，就其知道以及应当知道的情况予以告知即可，对于保险人未提出询问的事项，投保人则无须承担告知义务。此外，依据有关保险行业惯例及立法惯例，投保人对下列事项也无须告知：1.减少风险的任何事项；2.投保人明确表示不要求告知或者保险人已经知悉或应当知悉的事项；3.属于明示或默示保证事项。

最大诚信原则是保险合同的基石，投保人的如实告知义务和保险人的明确说明义务是这一原则在立法上的具体体现。只有双方当事人充分履行这些义务，才能保证保险合同的公平、公正和合理，保护消费者的合法权益。

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

供稿：福田区法院 作者：江文龙、申露

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