保险公司应否赔偿非医保范围内用药费用

保险公司应否赔偿非医保范围内用药费用

【案情】

张某在一起交通事故中花费医疗费11万元，其中含非医保范围内用药费用1.65万元。在保险公司协商理赔中，保险公司以保险合同条款中约定了医保用药，在理赔中应当扣除非医保范围内的1.65万元用药费用。

【分歧】

关于张某医疗费中非医保用药的费用保险公司是否应该赔偿，有两种不同意见：

第一种意见认为，保险合同条款中约定了医保用药问题，非医保用药的费用应从医疗费中予以扣减。

第二种意见认为，非医保用药不是受害人所能控制的，保险公司应该赔偿非医保用药的部分。

【评析】

笔者同意第二种意见，主要理由如下：

首先，从张某的角度来看，作为受害者其进行治疗的目的是尽快恢复健康，其在被治疗的过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗不是张某所能控制的，如果让张某为非医保用药费用买单，显然是损害了张某的利益，对张某来说也是不公平的。

其次，从该保险条款的效力来看，“按照国家基本医疗保险”标准进行赔偿，该条款尽管没有责任免除或者减轻保险人责任的文字表述，但同样起到了部分免除或者减少保险人理赔责任的效果，在性质上仍属于免除保险人责任的条款。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”本案中，保险公司未提供证据证明其对该条款进行了提示或说明，所以该条款对投保人不产生法律效力。

综上所述，张某医疗费中非医保用药的费用保险公司应该赔偿。

作者：资溪县人民法院 孙克涛