问题提示：本案的病例经两级医学会鉴定不属于医疗事故，如何对该鉴定结论进行审查？如何判断医疗机构是否存在过错及其行为是否与患者的损害具有因果关系？
【要点提示】
医疗事故技术鉴定结论不是当然的定案证据。法官应当从运用证据证明案件事实的角度去审查医疗事故技术鉴定的意见，在充分尊重医学判断规律基础上运用自己掌握的法学知识、逻辑推理和日常生活经验等，综合全案各种证据，必要时通过询问权威的医学专业人员，对鉴定意见进行事实判断和价值判断，对不能同时具备科学性、客观性、合法性的鉴定结论不予采信。
本案患者为老年人，根据被告对患者所使用的“丁胺卡那霉素”说明书记载，老年患者应用本品可产生各种毒性反应，因此在疗程中应监测肾功能。在用本药过程中，被告违反医嘱急查肾功能一般应在两小时内电话报告的诊疗常规，未及时查看监测结果并采取停药等措施，致使患者的肾功能指标远超出正常范围，虽然患者自身疾病通常会引起肾功能的损害，但被告的上述医疗过失行为客观上可能加重其肾功能损害的病情。因此，被告的医疗过失行为与患者的损害存在相当因果关系。
【案例索引】
一审：广东省广州市东山区人民法院（2003）东法民一初字第105号（2004年7月15日）
二审：广东省广州市中级人民法院（2004）穗中法民一终字第3519号（2005年2月17日）
【案情】
原告：关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡。
被告：广东省人民医院（以下简称省医院）。
原告关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡诉称：丘彩婵是他们的母亲，在2001年11月13日因腹痛入住被告处治疗，后经检查最后确诊为“恶性B型淋巴瘤”。在2001年12月16日前其心肺肝肾功能基本正常且神智清醒，在2001年12月16日由于腹痛被医生打了一支“劲针”后昏迷了7日，于2001年12月23日苏醒。28日医生查房时说丘彩婵病情稳定，但于12月29、30日下午滴注“丁胺卡那”后即全身浮肿，排不出尿，肾功能严重损害，耳朵发聋，极度烦躁。31日下午护士竟然将邻床的药物“铃兰欣”这一青霉素类药滴注在丘彩婵身上，丘彩婵本身对青霉素过敏，造成丘彩婵病情急剧恶化，需马上抢救，经抢救无效，于2002年1月5日死亡。母亲的突然辞世是由于被告的医务人员在医疗过程中用药不当和违反医疗部门的规章制度和诊疗护理规范、常规造成的，根据《医疗事故处理条例》和《消费者权益保护法》的规定，要求被告赔偿丧葬费4000元、医疗费6134．51元、误工费1185．12元、交通费500元、死亡赔偿金160338．2元，共计172157．83元；被告向原告书面赔礼道歉。
被告省医院辩称：原告在诉状中提到的所谓“劲针”实为“非那根”，主要起中枢安定作用，能增强药物的镇静、镇痛作用，12月16日用此药的原因是病人人院后一直处于腹痛之中且腹痛加重，医务人员为减少病人痛楚才决定用的，病人的病情也符合使用“非那根”的用药适应症，从用药的剂量看也是在允许使用范围内，用药后治疗效果良好。病人打针后并没有立即昏迷，而是在21日下午6时才出现浅昏迷症状，23日已清醒过来，不存在昏迷七天的后果，病人的昏迷是由于其病情持续发展、全身衰竭而导致，院方为此也已作出病危通知。关于“丁胺卡那”问题，病人原用“悉能”，后因原告提出经济负担过重，医院才改用抗感染作用较强且价格低廉的“丁胺卡那”的。医院在用药前已充分了解病人当前肾功能状况，用药剂量在允许值范围内，同时密切监察病人用药后的副作用反应。发现异常即停用，故根本不存在任何违规的情况。病人肾功能出现问题是自身存在多种疾病及长期服用多种对肾功能会产生副作用的药物所致。关于吊错针问题，“铃兰欣”与“新福欣”同属头孢类抗生素，药效上两者大致相同，从副作用看，“铃兰欣”的副作用更少，病人也没有青霉素过敏史，故不但不会对病人产生不良影响，反而对病人病情更有帮助。原告将病人病情恶化归咎于吊错针，这是违反医学常识，没有任何事实和科学根据的。病人的死因是弥漫性大B型恶性淋巴瘤，并粘连性肠梗阻，消化道出血，肺部感染及多脏器衰竭，并非如原告所说院方用药不当、违反医疗规章制度和诊疗常规造成的，原告如对病人的死因有异议，应当申请进行尸检，由于原告拒绝尸检，应由其自行承担对其不利的法律后果。现两级医学会的鉴定结论已确定本案不属医疗事故，故原告要求医院赔偿各类损失没有事实和法律依据，请求法院依法驳回原告的诉请。
一审法院经审理查明：患者丘彩婵是原告关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡的母亲。因反复“左侧腹痛1月余，加重1周”，于2001年11月13日入住被告内科，入院时患者精神、食欲差，睡眠差、睡眠欠佳，大便秘结。医嘱一级护理，留一陪人。11月20日，行上腹部MR检查提示：考虑淋巴瘤可能性大。11月28日，行左锁骨上淋巴活检提示：弥漫大B细胞性淋巴瘤，高度恶性。家属欲先调整全身状况后再考虑化疗，于12月10日转入中西医结合病区。患者病情逐渐加重，出现消化道出血、肺部感染，予对症、支持治疗。12月30日，患者出现双下肢浮肿、少尿等肾功能衰竭症状。12月31日下午2时30分，值班护士错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，约20分钟后被家属发现而报告护士撤换药物。12月31日下午3时，患者神志清，精神疲倦，呼吸减慢，予呼吸兴奋剂治疗。于2002年1月2日患者呈浅昏迷状态，1月3日呈深昏迷状态，至1月5日凌晨3时30分，患者呼吸突然停止，凌晨4时20分患者心跳停止，宣告临床死亡。死亡后未进行尸体解剖检查。死亡原因诊断为弥漫性大B型恶性淋巴瘤，并粘连性肠梗阻、多脏器衰竭。患者死亡当日，原告关邦仲对病人的死亡原因有异议，但不同意进行尸体解剖，在病历中注明对2001年12月31日用错药物事故引发早逝保留追究权利。随后，原告要求被告作出解释和赔偿，被告的医教处于2002年1月18日书面答复原告，对吊错针引起家属的不安表示了歉意，同时认为本事件不构成医疗事故，告知原告如对答复不满意可向有关部门申请医疗事故鉴定。原告对此不服，遂引发纠纷。诉讼期间，经由原告申请，法院委托广州市医学会组织医疗事故技术鉴定。该会受理后，于2003年12月15日作出广州医鉴[2003]083号《医疗事故技术鉴定书》（下称《鉴定书》）。《鉴定书》分析意见认为：（1）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，经讨论合议认为，高龄恶性肿瘤晚期（按淋巴瘤分类应为ⅢB）病人呈恶液质与多脏器功能衰竭，随时可发生死亡。患者发现病症（主诉起始日）至死亡时间为三个月，符合相关统计数据。本病出现肾损害是很常见的。未进行抗肿瘤治疗是恰当的，化疗、放疗患者均不能耐受，属禁忌症。对症治疗（输液）与抗感染治疗，有利有弊。对肾功能不良的患者需慎用氨基糖苷类抗菌素。本案医方给予患者每天“丁胺卡那”霉素400rag，共用两天并密切观察，似有不妥，但不能认定为引起肾损害的原因。注错药（以“铃兰欣”代替“新福欣”）严重违反诊疗常规，医方的行为存在过失。由于没有进行尸解，最后死因难以确定。但死亡的原因肯定与疾病本身的发展有关。（2）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系，输错药物的过失行为与人身损害（死亡）无直接因果关系，但可能加重病情。（3）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度，不构成医疗事故。最后鉴定结论为：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等，本病例不属于医疗事故。原告对鉴定结论不服，遂向广东省医学会提出再次鉴定的申请，该会于2004年4月28日作出广东医鉴（2004）046号《医疗事故技术鉴定书》（下称《鉴定书》）。《鉴定书》分析意见认为：（1）未发现省医院对丘彩婵的诊疗过程中有违反医疗卫生管理法律、行政法规的行为。但存在违反卫生部制定的《医院工作制度》第二十八条第一款第二项规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，而且在病历中未作如实记录。（2）患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结果，与使用“丁胺卡那”霉素无关（“丁胺卡那”霉素每天超过1．5g，疗程超过10天者，易引起肾功能损害）。患者被错用“铃兰欣”后并未出现过敏反应的症状与体征。医方过失与患者的死亡无因果关系。（3）本案不构成医疗事故，医方无责任。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。原告对广东省医学会的鉴定结论不服，要求鉴定专家组组长出庭接受质询。广东省医学会答复鉴定专家组组长因工作原因无法出庭接受质询，同时对原告提出的错滴“铃兰欣”、错用“丁胺卡那”霉素与患者死亡是否存在因果关系这两个问题作出了书面答复，认为根据病历记载患者无青霉素过敏史和使用头孢类抗菌药物且无过敏症状史，错用“铃兰欣”20分钟临床观察未见过敏症状；对使用“丁胺卡那”霉素的说明基本与鉴定书相同。原告对此答复仍不满意，要求继续作出答复或由法院对被告的过错作出综合认定评判。
丘彩婵自2001年12月29日起至死亡之日止，在被告处共用去医疗费6134．51元；原告关帮禹单位出具误工证明，证明其于2001年12月16日至2002年1月11日期间因事假陪母亲住院治病共扣除工资额1185．12元（税后收入）；2001年广州市丧葬费标准4000元／具；原告称为探视、照顾母亲花费交通费500元，提供出租车票据共25张予以证明。对上述医疗费数额被告没有提出异议。另查病人住院病案首页、住院病历首页、护理病历首页中均记载过敏药物包含青霉素；但在2001年11月29日的病历记载中有“经再三追问病史，患者并无青霉素过敏史……”等内容，在该记载的续页上有“关雁媚”的签名，原告关雁眉认为其母亲一向有青霉素过敏史，在门诊病历、住院病历首页、病案首页、护理记录中均清楚地记录着，故其不可能在该病历上签名，且该签名也是在病历的续页上，对该签名作笔迹鉴定没有任何意义。原告提供了录像带一盒及从录像带中摄录的病历照片一张作为证据，证明被告在2001年12月30日的病历记载中有“因患者家属儿子提出经济困难，暂予高舒达治疗，未见过敏反应”是擅自修改病历，原告从没有对被告提出经济困难。对此被告认为录像带的真实性无法认定，照片模糊不清无法辨认。查原告提交的上述视听证据及其照片与提出疑问的该面病历不符。
一审法院认为：广东省医学会作出的广东医鉴（2004）046号《医疗事故技术鉴定书》是经法院委托医学会，并由医患双方及医学会办案人员组织双方当事人随机抽取专家，通过对医患双方提交的证据材料的分析及合议而形成的一致意见，故《鉴定书》的委托鉴定程序合法，结论依法有效。原告提出的用药问题，《鉴定书》已作出解释，而原告现提供的证据不足以否定该结论，故对该鉴定结论法院予以采信。根据该结论，本病例不属于医疗事故，但被告存在违反卫生部制定的《医院工作制度》第二十八条第一款第二项规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，而且在病历中未作如实记录的过失。虽然病人的死亡与该过失无因果关系，但被告存在过错，因此应承担相应责任，赔偿相应部分的医疗费和鉴定费。原告现要求赔偿的医疗费由于被告没有核定数额，视为其对原告提出的数额没有异议，故对原告这一请求法院予以支持。患者是老龄病人，自身患有恶性淋巴瘤，入院治疗时医嘱一级护理，留一陪人；同时《鉴定书》也认定患者的死亡原因与被告的医疗行为无因果关系；故原告要求被告支付的丧葬费、误工费、交通费、死亡赔偿金的请求，依据不足，不予支持。鉴于被告在给原告的书面答复中已对吊错针给家属带来的不安表示了道歉，故原告现再次要求被告书面赔礼道歉法院不予支持。至于原告称被告修改病历问题，由于原告提交的视听证据与其提出疑问的病历不符，不能证明被告修改病历，故对此法院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，并参照《医疗事故处理条例》第五十条第（一）项的规定，判决如下：一、被告广东省人民医院在本判决生效之日起5日内一次性赔偿医疗费6134．51元给原告关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡。二、驳回原告关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡要求被告广东省人民医院赔偿丧葬费4000元、误工费1185．12元、交通费500元、死亡赔偿金160338．2元、书面赔礼道歉的诉讼请求。
本案受理费255元、鉴定费7000元由被告省医院负担。
一审宣判后，关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡及省医院均不服，提起上诉。
关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡上诉称：1．原判关于“错滴铃兰欣过失与病人的死亡无因果关系”的主要事实认定错误：（1）在医院方提交的客观病历包括门诊病历、住院病案首页、住院病历、护理记录上均显示患者有“青霉素过敏”，主观病历“病程记录”不能否认患者有“青霉素过敏”的事实，“铃兰欣”是“青霉素过敏”患者禁用的药物；（2）2001年12月31日下午错滴后，患者即出现血压下降、呼吸减慢、心率加快等病情变化，应为过敏性休克，医院当时也给予了抗休克、抗呼吸衰竭的药物治疗，此种休克直至患者死亡仍持续存在；（3）在错滴药物之前患者从未有呼吸衰竭的情况。因此，错滴“铃兰欣”与患者的死亡极其相关。2．原判对“改用丁胺卡那霉素”及其之后的一系列行为的认定，也属主要事实认定错误：（1）医院将原用的“悉能”改为“丁胺卡那霉素”不合适，且违反医疗常规，未尽高度谨慎义务，本该两小时内回报结果的急查“血生化”在两日后才回报结果，延误了患者肾功能损害、衰竭的病情，应认定为医疗过失；（2）在“丁胺卡那霉素”的用量上，本案患者81岁高龄、长期病患，应不同于一般病人，使用该药400mg／日，使用两日确导致了肾功能的损害，之后直至死亡前患者已达到“尿毒症”程度，恶化了病情，加剧了呼吸、循环衰竭的抢救难度，加速了患者死亡结果的发生。3．本案中，广东省医学会与广州市医学会作出的鉴定书形式违法、内容错误，原审法院省略了对质询程序的评判，违背了证据认证的法定程序。4．医院的医疗过失导致患者死亡、或加速患者死亡、或加剧救治难度，应为患者的死亡承担责任，原判支持了医疗费的索赔请求却驳回了死亡的索赔请求是错误的。据此请求：（1）将原判发回重审或撤销原判第二项，根据《医疗事故处理条例》和《广东省实施（消费者权益保护法）办法》判令省医院赔偿其丧葬费4000元、误工费1185．12元、交通费500元、死亡赔偿金160338．2元，并判令省医院向其书面赔礼道歉；（2）本案一、二审诉讼费用由省医院承担。
省医院上诉称：广东省医学会和广州市医学会作出的医疗鉴定结论都证明医疗行为对患者的医疗行为不构成医疗事故，医院违反《医院工作制度》，将“铃兰欣”当作“新福欣”加入患者的补液中的过失与患者死亡没有因果关系，故医院不应承担医疗费和鉴定费，根据《医疗事故处理条例》第三十四条的规定，两次医疗事故鉴定都由患者方申请，鉴定结论都为不属于医疗事故，鉴定费用理应由患者方承担。另外，因原判决未支持患者方医疗事故损害赔偿的请求，判令由医院承担受理费也违反了由败诉方承担诉讼费用的原则。据此请求：（1）撤销原判；（2）驳回关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡的诉讼请求。
原审查明的事实中，关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡除认为有关患者丘彩婵的病情查明不全面外，对于其他事实部分，表示没有异议。省医院对原审查明的事实，表示没有异议。对双方当事人没有异议的部分，二审法院予以确认。
二审法院另查明：2001年12月26日开始，省医院对丘彩婵予“新福欣”1．5g，每日两次。同月29日，将丘彩婵原用“悉能”改为“丁胺卡那霉素”，每日400mg，共用两日至31日停用。同月25日，血生化检验显示丘彩婵的尿素氮为5．12mmol／L（参考值范围2．86～8．20mmoL／L，下同），肌酐89umol／L（参考值范围70～106umol／L，下同）；29日下午5时20分，医嘱急查血常规、肾功、电解质（按常规一般应在两小时电话报告检验结果），送检时间为该日下午6时23分，该日下午6时35分的检验报告示丘彩婵尿素氮9．60mmol／L，肌酐169umol／L，但丘彩婵的主治医生因疏忽于同月31日才得知该检验结果；12月31日12时29分检验报告示尿素氮12．33mmol／L，肌酐267umol／L。之后，丘彩婵该两项指标持续升高，同时，24小时尿量变化为：2001年12月28日约1000ml，29日1100m1．30日500ml，31日105ml，2002年1月1日10ml，1月2日为0。2001年12月31日下午2时，丘彩婵的呼吸为15次／分、血压为120／70mmHg，3时呼吸10次／分、血压95／50mmHg，4时呼吸9次／分、血压94／55mmHg。
再查：“丁胺卡那霉素”（硫酸阿米卡星注射液）说明书记载：本品为氨基糖甙类抗生素类药。本品与氨基糖甙类其他抗生素一样有耳毒性和肾毒性。老年患者应用本品可产生各种毒性反应，因此在疗程中应监测肾功能，但肾功能正常者用药后亦能产生听力减退，所以应慎用。本品与头孢菌素类联用，可致肾毒性加强。“铃兰欣”使用说明书记载该药禁忌症为：对青霉素类或头孢菌素类抗生素过敏者禁用。
关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡另提出省医院的病历存在删改、添加及未作如实记载等不真实情况，并提供录像带及照片佐证。经查，病历中住院病案首页过敏药物“法莫替丁”上用红色注明“取消”；错滴“铃兰欣”后病历中未作如实记录，错滴后曾对丘彩婵采取抢救措施，但在住院病案首页抢救次数记载为0；对于添加记录的情况，因关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡提供的证据系单方制作，不能单独作为认定案件事实的依据。关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡在二审程序中再次要求作出广东医鉴[2004]046号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定组专家出庭接受质询，经法院传唤，该医案鉴定专家组组长答复：因其公差在外不能出庭，该案例医药学鉴定意见见鉴定组书面意见。
此外，根据当事人双方在二审程序中的确认，丘彩婵自2001年12月29日即开始使用“丁胺卡那霉素”之日起至死亡之日，在省医院除公费医疗外支付的医疗费为5500元，包括与其原发病有关的基础性治疗费用和抢救产生的医疗费用。关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡主张其要求的死亡赔偿金中包含精神损害抚慰金。
二审法院认为：本案争议的主要焦点为，省医院对丘彩婵使用药物方面是否存在医疗过错，如果有医疗过错是否对丘彩婵产生了损害结果。首先，在使用“丁胺卡那霉素”方面，“丁胺卡那霉素”本身具肾毒性，如与头孢菌素类药物联用，可致肾毒性加强，且对老年人应慎用，在疗程中应监测肾功能。本案中丘彩婵系高龄老人，在使用“丁胺卡那霉素”之前已在使用“新福欣”，“新福欣”属头孢菌素类药物，故省医院在对丘彩婵使用“丁胺卡那霉素”时应尽高度注意义务，密切监测丘彩婵的肾功能变化，预防可能产生的不良后果。省医院也认识到密切监测的必要，于丘彩婵使用该药的2001年12月29日下午5时20分医嘱急查血常规与肾功能，在当天下午6时35分检验报告已作出，肾功能的两项重要指标尿素氮与肌酐指数显示丘彩婵的肾功能已出现异常，按诊疗常规医嘱急查血常规、肾功能、电解质一般应在2小时电话报告，但省医院直至同月31日才知道该检验结果并予停用“丁胺卡那霉素”，而当天丘彩婵的肾功能指标已远超出正常范围，虽然丘彩婵患恶性淋巴瘤疾病的本身通常会引起肾功能的损害，但省医院在使用“丁胺卡那霉素”过程中存在违反诊疗常规，未尽必要、谨慎的注意义务的医疗过失，延误了对丘彩婵疾病的判断及治疗，客观上可能加重其肾功能损害的病情。其次，2001年12月31日下午2时30分，省医院值班护士错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入丘彩婵的补液当中，约20分钟后被家属发现而报告护士撤换。“铃兰欣”为对青霉素类抗生素过敏者禁用药物，在丘彩婵的住院病案首页、住院病历首页、护理病历首页中均记载丘彩婵的过敏药物包括青霉素，但在2001年11月29日的病程记录中记载“经再三追问病史，患者并无青霉素过敏史……”等内容，在该记载的续页上有“关雁媚”的签名，病程记录在一般情况下无需签名，故有患者亲属签名的情况可以推定医院对此有特殊交待，而关雁眉又不同意进行笔迹鉴定，故在对丘彩婵有无过敏史的判断上关雁眉本身具有一定过失，但省医院值班护士错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入丘彩婵的补液当中，与关雁眉否认丘彩婵有过敏史并无关联性。在错滴“铃兰欣”后的下午3时，丘彩婵的血压明显持续下降，省医院当时亦对丘彩婵采取了相关抢救措施，错滴该药与丘彩婵的病情变化有一定关联性，客观上可能加速丘彩婵的病情恶化程度。综上所述，省医院对丘彩婵在使用药物方面的过失，虽然医疗事故技术鉴定意见认为与丘彩婵的死亡没有直接因果关系，但客观上可能加重丘彩婵肾功能的损害及加速病情的恶化，以致相对减少了丘彩婵延长生命的可能性，与最终发生的死亡结果，存在法律上的相当因果关系。换言之，省医院提出的证据未能证明其医疗行为与丘彩婵的损害结果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错。虽然本医案经两次鉴定均认为不构成医疗事故，但是否构成医疗事故不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件，鉴定结论亦不是当然的定案证据，对于鉴定机构认为不构成事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，应依法确定医疗机构应承担的民事责任。从责任范围来看，患者丘彩婵为高龄恶性肿瘤晚期，其自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素，省医院的医疗过失为丘彩婵死亡的次要因素。省医院应承担因其医疗过失致丘彩婵的病情加重而产生或扩大的医疗费损失、陪护费损失，由于丘彩婵使用“丁胺卡那霉素”之后自行支付的医疗费5500元，包括对其原发疾病的治疗费用和丘彩婵的病情加重而产生或扩大的医疗费用，法院根据丘彩婵自行支付的该医疗费的实际构成和省医院医疗过失行为在该损害后果中的责任程度，确定由省医院对该部分损失承担30％的赔偿责任。原审法院判令由省医院对丘彩婵使用“丁胺卡那霉素”之后的全部医疗费用承担责任不当，应予纠正。同理，法院确定省医院对丘彩婵的陪护费用亦承担30％的赔偿责任。由于省医院的医疗过失加速了丘彩婵死亡结果的发生，其还应承担丧葬费损失的30％。丘彩婵的死亡给其近亲属带来精神上的痛苦，省医院亦应赔偿相应程度的精神损害抚慰金，根据关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡的主张，参照《医疗事故处理条例》第五十条第（十一）项的规定，精神损害抚慰金按医疗事故发生地居民年平均生活费计算，赔偿年限最长不超过6年，法院根据省医院对丘彩婵死亡的后果应承担的过错责任，确定赔偿年限为2年。据此，关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡的上诉请求部分成立，法院予以支持。
省医院应赔偿的项目和数额为：自2001年12月29日起至丘彩婵死亡之日即2002年1月5日止的医疗费5500元、同期的陪护费（陪护费按广州市职工2001年度年平均工资22141元标准计一人）492元、丧葬费4000元三项的30％，分别为医疗费1650元、陪护费147．6元和丧葬费1200元；精神损害抚慰金按广东省2002年度年人平均生活费8988元计算2年为17976元。关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡主张的交通费为其六人探视、照顾丘彩婵所花费，与其依据的《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条规定的交通费均不符，法院不予支持。关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡还要求省医院向其书面赔礼道歉，因省医院已在给其的书面答复中对滴错药物表示了歉意，故对关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡再次提出该项主张，不予支持。此外，患者到医院就医，接受医院提供的医疗服务，含有消费的成分，但患者不同于一般意义上的消费者，关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡请求依据《广东省实施〈消费者权益保护法〉办法》计算赔偿数额，缺乏法律依据，法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，参照《医疗事故处理条例》第五十条、第五十一条的规定，判决如下：
一、撤销广东省广州市东山区人民法院（2003）东法民一初字第105号民事判决；
二、广东省人民医院在本判决送达之日起十日内一次性赔偿关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡医疗费1650元、陪护费147．6元、丧葬费1200元、精神损害抚慰金17976元，合计20973．6元：
三、驳回关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡的其他诉讼请求。
一审案件受理费255元，由广东省人民医院负担；鉴定费7000元，由广东省人民医院负担5000元，关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡负担2000元。二审案件受理费255元，由广东省人民医院负担205元，关邦仲、关雁眉、关帮禹、关邦彦、关邦雅、关帮衡负担50元。
【评析】
本案有四个主要问题值得探讨：
（一）对医疗事故技术鉴定结论的审查与判断
在医疗诉讼过程中，对于案件材料中所涉及的医学领域的专门知识与专业技能问题，一般而言，法官是不可能全盘通晓的，医疗事故技术鉴定结论不仅具有补充法官认识能力的功能，帮助法官科学、全面地认识鉴定结论所涉及的医学问题，也有利于法官公正审理案件。因此，被称为“科学证据”的鉴定结论成为定案的主要依据的情况时有发生。然而，医疗事故技术鉴定结论和任何言词证据一样，存在着虚假的可能性，很多因素都有可能影响鉴定结论的公正性、科学性。另一方面，医学判断虽然对于法律判断有非常大的影响，但医学和法学规则原理相去较远，科学领域和法律领域在认识问题和判断标准上也存在一些差异，诉讼上的问题以法律事实为核心，医学上的问题是以认识论为核心，诉讼中不可能对复杂的医学问题进行无限的理解，进行长期医学观察研究，诉讼阶段要求的必然结果性与科学探索的无止境性，导致鉴定与审判对问题的认识有时并不一致。《民事诉讼法》第六十三条规定：法院审理民事案件，“证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据”。“属实”包括形式、内容都真实。第六十四条规定：“人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据”。“客观”与核“实”，就是要求符合案件实际。所以，法官要转变认为鉴定结论是“科学判决”的认识，改变法官在审理案件中对鉴定结论不进行认真分析和审查就作为定案依据的做法。
困扰人们的问题是，医疗事故技术鉴定结论涉及的医学知识专业性极强，法官普遍对医学、护理学等专业知识感到陌生。法官不是医学专家，对医疗事故技术鉴定结论怎么审查与核实呢？法官应当从运用证据证明案件事实的角度去审查鉴定的判定意见，在充分尊重医学判断规律基础上运用自己掌握的法学知识、逻辑推理和日常生活经验等，综合全案各种证据，对鉴定的评定意见进行司法事实判断和价值判断，还可以询问权威的医学专业人员，对不能同时具备科学性、客观性、法律性的鉴定结论不予采信。唯如此，在医疗诉讼中的司法弱化和司法专断倾向才可解决。
（二）对医疗行为和损害结果之间因果关系的查明与认定
因果关系是构成侵权责任或违约责任的必要条件。因果关系因其复杂性和争议性，被称为侵权行为法的“幽灵”。正因如此，因果关系理论纷繁复杂。其中，相当因果关系说成为大陆法系通说，其在实务上经数十年运用，仍具有合理规范责任成立和范围的机能，也为我国学界及实务界所普遍接受的理论。相当因果关系说的基本思想是，人们对特定事件之间的因果联系的判断也只能是在现有的认知条件和信息状况下，对因果关系作出一个大致的判断。事件与损害之间具有相当因果关系，必须符合两项要件：（1）该事件为损害发生的不可欠缺的条件；（2）该事件实质上增加损害发生的客观可能性。换言之，极大地增加损害发生可能性的必要条件就是损害结果的原因，行为人应对由此而造成的损害结果承担责任。实践上，如果根据社会一般见解，能够确定加害行为客观上有可能导致损害后果，就可以认定二者具有因果关系，并不要求加害行为与损害后果之间具有必然的联系。
与相当因果关系说不同，哲学上的因果关系采用了必然因果关系说，要求达到必然性的证明标准。两者的根本区别在于：前者强调结果发生的“可能性”；而后者强调结果发生的“必然性”。医疗事故技术鉴定中，作为鉴定人的医学专家单纯从医学的角度围绕医疗事故的构成要件对整个医疗过程进行考量和严格的验证，往往要求医疗过失行为与人身损害结果之间存在必然的直接的因果关系，从而使医疗事故的证明标准达到了极高的科学验证标准，这实际上是必然因果关系的判断标准。正因如此，广州市医学会在本案中作出的医疗事故技术鉴定结论认为，“本病（淋巴瘤晚期）出现肾损害是很常见的”、“‘丁胺卡那霉素’……不能认定为引起肾损害的原因”，同时“输错药物的过失行为与人身损害（死亡）无直接因果关系”；广东省医学会组织的医疗事故技术鉴定结论亦认为：“患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结果，与使用‘丁胺卡那霉素’无关（‘丁胺卡那霉素’每天超过1．5g，疗程超过10天者，易引起肾功能损害）”，“医方过失（输错药）与患者的死亡无因果关系”。但是，“丁胺卡那霉素”本身具肾毒性，如与头孢菌素类药物联用，可致肾毒性加强，且对老年人应慎用。本案中丘彩婵系高龄老人，在使用“丁胺卡那霉素”之前已在使用头孢菌素类药物“新福欣”，显而易见，“丁胺卡那霉素”对丘彩婵可具有较强的肾毒性。丘彩婵在使用“丁胺卡那霉素”之前肾功能的重要指标血尿素氮、血肌酐尚属正常，而在使用“丁胺卡那霉素”后肾功能的重要指标血尿素氮、血肌酐出现明显异常，患者的尿量亦逐步由正常变化为少尿、甚至无尿，采用相当因果关系学说判断，省医院使用“丁胺卡那霉素”与患者肾功能的损害自有相当因果关系；另一方面，省医院值班护士错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入丘彩婵的补液当中，“铃兰欣”为对青霉素类抗生素过敏者禁用药物，在丘彩婵的住院病案首页、住院病历首页、护理病历首页中均记载丘彩婵的过敏药物包括青霉素，丘彩婵的血压在滴注“铃兰欣”前属于正常，在省医院发现错滴“铃兰欣”后采取升高血压等抗休克抢救措施的情况下，丘彩婵的血压仍出现明显下降．舒张压更是明显低于正常值，可见错滴“铃兰欣”客观上可能加速丘彩婵的病情恶化程度，与最终发生的丘彩婵死亡之结果存在相当因果关系。所以，由于鉴定机构与法院在认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系时所依据的因果关系理论不同，所以得出的结论往往也就不同，这正是问题的关键原因之一。在法学领域，“必然因果关系说”一直受到学者的质疑。依唯物辩证法，客观事实的必然联系，是可以认知的，但这种认识有待于整个人类的实践活动，而人类的实践活动是不断发展的历史过程。要求法官处理每一个具体案件，均能准确掌握所谓“客观的、本质的必然联系”，恰恰是违背唯物辩证法的，亦违背法律之本质。法官在裁判案件时，主要是依循社会生活的共同准则、公平正义观念及善良风俗习惯和人情常理，以协调社会生活中各种利益冲突，维护社会公平与正义。相当因果关系说不要求法官对每一个案件均脱离一般人的智识经验和认识水平，去追求所谓“客观的、本质的必然联系”，只要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形下存在的可能性，与民事诉讼高度盖然性证明标准异曲同工。作为一种法律学说，对于因果关系的认定已经从追求客观真实逐步向追求法律真实转变，无疑是一种比较诚恳、比较公平的判断方法。
（三）对医疗过错的审查和认定
过失之认定，在侵权行为与契约责任中，所据之理念虽有差异，但在本质上均系以违反注意义务为基础。因医疗行为之特殊性，使医疗上的过失具有一定的特点。医学科学是集自然科学和社会科学于一身，具有很强的未知性和探索性的一门经验性为主的学科，医师的诊断也只是根据患者的主诉、临床表现，辅以其他检验或医疗设备检查探求相关信息，以此作为判断基础。由于人体组织器官和生理机能的复杂性，许多疾病在临床表现上具有相似性，医师只能对患者病情的仔细追踪观察来不断修正自己的判断，即医学诊断无法达到绝对的确定性。而且，基于同一病情、同一诊断，常有多种不同的治疗方案，有待于医师结合自己的医疗经验及医学知识加以选择。不同的选择可能会导致差异较大的后果，也就是说，医疗结果具有相当的不可预测性。不能仅因为一时诊断的失误或者治疗结果的无效，就认定医师存在过失。而且，有些疾病以现有的医疗水平成因未知，缺乏有效的诊断治疗措施，在这种情况下发生的误诊及治疗效果不佳就是正常现象，亦不能认定医师存在过失。因此，要结合医学上的一些判断标准对医疗行为的后果作出法律评价，才能保证实现法律的公正。此项标准，在英美实例称之为“医师成员之平均、通常具备之技术”，日本学者松仓丰治教授及日本判例中均称之为“医疗水准”。它们所指内容实际相近，是指医师在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准。医疗水准说虽然揭示判断医疗过失的基本原则，但在具体判断医疗过失时还应考虑医疗的专门因素、地域性因素、紧急性因素、医疗尝试和“允许风险法则”等，这些因素对医疗过失判断都会产生影响。
评定省医院有无过失，应就其是否已尽客观上的注意义务为标准，即应就是否采取避免结果发生的适当措施而判断。省医院在对丘彩婵使用“丁胺卡那霉素”时客观上的注意义务是“密切监测丘彩婵的肾功能变化，预防可能产生的不良后果”，具体而言，是“丘彩婵使用该药的2001年12月29日下午5时20分医嘱急查血常规与肾功能，一般应在两小时电话报告”，但是“在当天（12月29日）下午6时35分检验报告已作出，肾功能的两项重要指标尿素氮与肌酐指数显示丘彩婵的肾功能已出现异常，丘彩婵的主治医生直至同月31日才知道该检验结果并予停用‘丁胺卡那霉素’”，应认定构成过失，并非是广州市医学会作出的医疗事故技术鉴定结论中认定的“密切观察”，而仅仅“似有不妥”，或是广东省医疗事故技术鉴定结论对此未置可否而“忽略”。至于省医院错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，其过失之明显自无须赘述。
（四）医疗损害赔偿责任的认定
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。受害人在因果关系和过错的要件上不必举证证明，而是由法官推定，受害人只需证明自己在医院就医期间受到损害。如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，或自己没有过错，可以举证证明自己的主张，推翻因果关系推定或过错推定，而不承担责任，否则，因果关系推定或过错推定成立。从以上分析可以看出，省医院举出的两次医疗事故技术鉴定结论未能证明其医疗行为与丘彩婵的损害结果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错。换言之，鉴定结论不是当然的定案依据，对于鉴定机构认为不构成事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，应依法确定医疗机构应承担的民事责任。在责任范围方面，因医疗行为本身就具有损害性特点，患者本身既存的病理性改变对损害后果的发生可能也有一定的作用，患者现存的损害后果往往是多种原因共同作用的结果。例如，国际卫生组织就曾将造成患者死亡的原因区分为直接死因、根本死因、辅助死因与诱因四种。因此在确定医疗事故赔偿数额时应当将医疗机构或医务人员的过失行为与医疗过失之外的其他因素对患者造成的人身损害加以区分，否则将会使医方承担不应当承担的法律责任或者逃脱应有的法律责任。法院在认定过错的医疗行为与患者既存疾病在损害后果的作用力时，一是要充分考虑患者原有疾病状况在发展中的必然趋势与损害后果的关系；二是科学分析医疗过失行为与损害后果的关系；三是要对患者原有疾病状况发展与医疗过失行为对现存损害后果作用的比较。如患者身体已有一定损害或病理改变，医疗过失行为主要加重了原有损害或病理改变，其赔偿责任应相对较低。从另一角度而言，只有医疗过失行为（过错）造成的损害才属于医疗损害赔偿范围，决定损害赔偿范围之标准，乃因果关系。目前，国际赔偿医学较为一致的观点是采用五等级法对患者所诉医疗损害赔偿案件中医疗过错的参与程度进行评定。本案中，丘彩婵为高龄恶性肿瘤晚期患者，其自身疾病的自然转归是其死亡的主要因素，省医院的医疗过失为丘彩婵死亡的次要因素，省医院应承担因其医疗过失致丘彩婵的病情加重而产生或扩大的医疗费、陪护费、丧葬费、精神损害抚慰金等损失。
（一审合议庭成员：张美兰 区群英 陈 健 二审合议庭成员：刘治家 邹群慧 孔婉芬 编写人：广东省广州市中级人民法院 刘治家 邹群慧 李 娜 责任编辑：郎贵梅）
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