团体投保中保险人是否应当就免责条款向每个投保人作出明确说明

张梦菲诉中国人寿保险股份有限公司洛阳市吉利支公司等保险合同纠纷案

问题提示：在团体投保中保险人是否应当就免责条款向每个投保人作出明确说明？保险费收据上注明的险种与实际投保的险种不符，投保人能否以保险人存在过错要求其全额赔付？

【要点提示】

在团体投保中，保险人应当按照保险法的规定就责任免除条款向每个投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。

保险费收据上注明的险种不是实际投保的险种，但保险人没有推出该险种，且在此之前保险人已经按实际投保的险种对被保险人进行过赔付，被保险人也未提出异议，因此，应当按实际投保的险种对被保险人进行赔付。被保险人以保险人有过错为由要求全额赔付不予支持。

【案例索引】

一审：河南省洛阳市吉利区人民法院（2006）吉民初字第77号（2006年6月16日）

原告：张梦菲。

法定代理人：张东梅。

被告：中国人寿保险股份有限公司洛阳市吉利支公司（以下简称吉利人寿保险公司）。

被告：中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司（以下简称洛阳人寿保险公司）。

原告张梦菲诉称：根据吉利乡对独生子女领证户的优惠政策，张东梅于2003年3月13日通过北陈村计生干部为原告张梦菲支付保险费10元，后收到吉利人寿保险公司的收款收据一张，注明险种名称为独生子女平安险。2005年1月19日，张东梅到吉利人寿保险公司为张梦菲交纳保险费50元，收到收据一张，注名险种名称为独生子女平安保险。后吉利乡政府和北陈村委分别给张东梅退款20元。2005年6月，原告因患左髓关节化脓性关节炎后遗髓关节脱位在洛阳正骨医院住院15天，支付医疗费14042．78元。2005年7月，原告因患左髓关节脱位术在洛阳正骨医院住院3天，支付医疗费865．50元。经申请给付，洛阳人寿保险公司于2005年11月20日发出拒赔通知，对张东梅这次的理赔申请做拒赔处理。二被告的上述行为显然违背诚实信用原则。在未向投保人提供保险单及所附条款，未就保险条款的内容向投保人说明，未就责任免除条款向投保人明确说明，也没有与合同有关的文件、声明或其他文件的情况下，其保险条款中的责任免除及相对免赔、绝对免赔条款，依据有关法律规定，应属无效条款，理应对原告的住院医疗费予以100％的全额给付，二被告互负连带赔偿责任。

被告吉利人寿保险公司辩称：原告在投保前曾患疾病，没有治愈，属于条款上免除责任的理由，所以拒赔理由成立，应驳回原告的诉讼请求。

被告洛阳人寿保险公司辩称：二被告均有独立的营业执照，有独立的财务和财产，按照相关规定双方不应该承担连带责任，应由吉利人寿保险公司承担责任，其他辩称意见同吉利人寿保险公司。

根据原告和二被告的诉辩意见，法院确定案件的争议焦点为：（1）原告在被告吉利人寿保险公司投保的是什么险种；（2）二被告是否应承担保险责任；（3）二被告是否应按100％的比例全额赔付。

法院对本案事实确认如下：

2003年9月3日，原告的法定代理人张东梅、张景伟夫妇与吉利区吉利乡计划生育办公室签订计划生育合同一份，合同规定，张东梅、张景伟夫妇响应党的号召，终生只生育一个孩子，吉利区吉利乡计划生育办公室保证按照吉利乡政府[2001]06号文件的有关规定，及时给予张东梅、张景伟夫妇优惠和奖励。2003年9月16日，双方到洛阳市吉利区公证处进行了公证。吉利乡政府[2001]06号文件规定，对自愿终身只生一个子女的夫妇给予一定的优惠政策，为独生子女户办理“独生子女平安保险”，其投保费个人负担20％，乡、村各负担40％。2003年9月13日，原告在吉利人寿保险公司交纳保险费10元。2003年9月20日，吉利区吉利乡计划生育办公室填写了汇交申请书，吉利人寿保险公司亦在申请书上面盖了章，险种名称为主险学生幼儿平安保险，附加险为附加意外伤害医疗和附加住院医疗保险。同时，吉利区吉利乡计划生育办公室在吉利人寿保险公司提供的声明书上面签字并盖章，声明书的主要内容为：吉利乡计划生育办公室以团体投保形式为一些独生子女户投保独生子女平安保险，吉利人寿保险公司的业务人员已将《中华人民共和国保险法》关于被保险人必须书面同意的相关法律条文向吉利乡计划生育办公室的经办人郭胭脂作了详细说明。2005年1月19日，原告又在吉利人寿保险公司交纳保费50元，后在吉利乡计划生育办公室和北陈村委分别报销20元。吉利人寿保险公司给投保人张东梅开具的10元收款收据上面注明险种名称为独生子女平安保险。2005年1月21日，吉利区吉利乡计划生育办公室又填写了一份汇交申请书，并交纳了全部保费，吉利人寿保险公司在申请书上面盖了章，险种名称与2003年9月20日的汇交申请书中的险种名称一致。上述两份汇交申请书中所附的简易投保交费清单中均有投保人张东梅和被保险人张梦菲的名字。2005年6月6日，原告因患左髓关节脱位在洛阳正骨医院住院15天，支付医疗费14042．78元。2005年7月25日，原告因左髓脱位术后在洛阳正骨医院住院3天，支付医疗费865．5元。2005年11月20日，洛阳人寿保险公司对张东梅的理赔申请做拒赔处理，并发出了拒赔通知书。

另查明：张东梅曾分别于2004年5月26日、2005年5月26日、2006年1月4日向吉利人寿保险公司提出理赔申请，吉利人寿保险公司均已按国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险险种对原告进行了赔付，但理陪申请书上面填写的是独生子女平安保险，原被告双方对此内容是谁填写说法不一；但报案登记表、理赔计算书、理赔案件抄单、理赔领款通知书等材料上面均显示张东梅投保的险种名称是国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险。原告于2005年6月6日在洛阳正骨医院的入院记录载明：患儿于2004年10月底发高烧不退，后出现左髓关节疼痛，活动受限，在村医疗点输液抗感染治疗；治疗一周后病情好转，但患儿逐渐出现步态不稳，不愿走路，跛行，无其他明显不适。二被告提交法庭的国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险条款的主要内容为：（1）在学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，在参加国寿学生、幼儿平安保险的同时，可作为被保险人参加本保险。（2）在本合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日起90日后因疾病住院治疗，本公司依下列约定给付保险金：①被保险人在县级以上医院或者本公司认可的医疗机构住院诊疗所支出的医疗费用，本公司在保险金额范围内分级累进、比例给付医疗保险金：人民币100元以上至1000元部分50％，人民币1000元以上至5000元部分60％，人民币5000元以上至1000元部分70％，人民币10000元以上至30000元部分80％，人民币30000元以上部分90％。②保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司所负给付保险金的期限，自保险期满次日起，至出院之日止，最长以90日为限。③本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。（3）被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复等情形的，本公司不负给付保险金责任。（4）保险金额由本合同双方约定，最低为人民币20000元。保险金额一经确定，中途不得变更。（5）被保险人或者受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。另外，经庭审查明，原、被告双方均认可原告从2003年开始在吉利人寿保险公司仅投保了一份保险，但原告认为是独生子女平安险，而二被告认为是国寿学生、幼儿平安保险及附加险，且原告和二被告均知悉二被告没有独生子女平安保险这个保险险种。

【审判】

法院认为：原告的法定代理人张东梅根据吉利乡政府对独生子女领证户的优惠政策，于2005年1月19日到吉利人寿保险公司为张梦菲交纳保险费50元，吉利乡计划生育办公室和北陈村委分别承担了20元，张东梅收到吉利人寿保险公司为其出具的10元保险费收据，2005年1月21日，吉利乡计划生育办公室以团体投保方式与吉利人寿保险公司签订了保险合同，其所附的简易投保交费清单中有投保人张东梅和被保险人张梦菲的名字。虽然原告没有直接与吉利人寿保险公司签订保险合同，但吉利乡计划生育办公室以团体投保方式签订的保险合同不违反有关法律法规的强制性规定，且是当事人双方的真实意思表示，为有效合同，原告的法定代理人亦按吉利乡政府的有关政策交纳了保险费，应视为原告与吉利人寿保险公司之间构成人寿保险合同关系，应受吉利乡计划生育办公室签订的保险合同条款内容的约束，按照合同约定履行各自的义务。在保险合同中，规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时，应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案保险人吉利人寿保险公司无证据证明就保险公司的责任免除条款向原告明确告知，故该条款不对原告产生效力，即吉利人寿保险公司以原告在投保前患有未治愈的疾病为由拒绝赔付保险金的理由不能成立，本院不予采信，被告吉利人寿保险公司应按国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险条款的内容予以给付医疗保险金；虽然原告收到的保险费收据上面注明的险种是独生子女平安险，但由于二被告没有推出此类保险险种，且原告已在2004年5月26日、2005年5月26日和2006年1月4日分别向吉利人寿保险公司提出理赔申请，吉利人寿保险公司均已按国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险险种进行了赔付，原告均未提出异议，故根据保险合同必须合法的特点，结合本案的其他相关证据，应当认定原告投保的保险险种是国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险。吉利人寿保险公司在原告保险费收据上面注明的保险险种名称系笔误，应予纠正，原告以二被告有过错为由要求二被告全额给付医疗保险金14908．28元的诉讼请求与合同约定不符；于法无据，本院不予全部支持，被告吉利人寿保险公司应按合同约定按比例给付原告医疗保险金10276．6元；由于原告是与吉利人寿保险公司构成人寿保险合同关系，且吉利人寿保险公司系洛阳人寿保险公司的分支机构，有一定的组织机构和财产，属于法律意义上的其他组织，能够独立承担本案的民事责任，故原告要求二被告互负连带赔偿责任的诉讼请求没有法律依据，本院不予支持，被告洛阳人寿保险公司在本案中不承担民事责任。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条的规定，判决如下：

一、被告中国人寿保险股份有限公司洛阳市吉利支公司应在本判决生效后三十日内给付原告张梦菲医疗保险金10276．6元。

二、驳回原告张梦菲的其他诉讼请求。

案件受理费606元，其他诉讼费517元，共计1123元，由原告承担350元，被告吉利人寿保险公司承担773元。

【评析】

本案原、被告双方对原告与吉利人寿保险公司存在保险合同关系的事实无异议，但二被告认为原告在投保前患有疾病，并未治愈，属于保险条款中免除责任的情形，因此不应赔付。由于吉利人寿保险公司未按保险法的有关规定履行告知义务，故应承担相应的赔付责任。

1．原告与吉利人寿保险公司构成人寿保险合同关系

原告于2005年1月19日交纳保险费50元，吉利人寿保险公司为其出具的10元收据上面注明保险险种为独生子女平安险。2005年1月21日，吉利乡计划生育办公室以团体投保方式与吉利人寿保险公司签订了保险合同，所附的交费清单中有原告张梦菲的名字，险种名称为国寿学生、幼儿平安险。虽然原告的保险费收据上面注明的险种名称是独生子女平安险，但由于保险公司没有推出此类险种，此前原告已按国寿学生、幼儿平安险种进行过理赔，原告的部分保险费亦按吉利乡政府的有关规定进行了报销，根据保险合同必须合法的特点，上述证据已形成了完整的证据链条，原告与吉利人寿保险公司构成的保险合同关系系国寿学生、幼儿平安险。

2．吉利人寿保险公司应承担给付医疗保险金的责任

《中华人民共和国保险法》第十七条规定：保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案的保险合同系吉利乡计划生育办公室以团体投保的方式与吉利人寿保险公司签订的，原告仅是按照通知交纳了保险费，吉利人寿保险公司没有按照保险法的有关规定向每个投保人就责任免除条款进行说明，责任免除条款对原告不产生效力，因此，无论原告在投保前是否患有未治愈的疾病，均不影响吉利人寿保险公司对原告承担给付医疗保险金的责任。另外，由于吉利人寿保险公司系洛阳人寿保险公司的分支机构，有一定的组织机构和财产，属于法律定义上的其他组织，能够独立承担本案的民事责任，故应由吉利人寿保险公司承担本案的全部民事责任，洛阳人寿保险公司在本案中不承担民事责任。

3．吉利人寿保险公司应按合同约定按比例给付医疗保险金

在本案中，由于吉利人寿保险公司业务人员的疏忽，将保险费收据中的险种名称写为独生子女平安险，据此，原告以吉利人寿保险公司缺乏诚信、有过错为由，要求全额赔付医疗保险金。在民商事法律关系中，处理违约责任的原则是有约定从约定，无约定从法定，当然，双方的约定不能违背有关法律法规的禁止性规定。而本案二被告没有推出独生子女平安险的险种，故被告吉利人寿保险公司应按与原告构成的国寿学生、幼儿平安险的条款内容按比例给付医疗保险金，而不应全额给付。至于吉利人寿保险公司业务人员的过错，可由其内部或上级机关给予一定的行政处分或处罚，不在法院的处理范围。（一审合议庭成员：李卫勇　白利军　郭建桥　编写人：河南省洛阳市吉利区人民法院　李卫勇　责任编辑：郎贵梅）