保险合同中保险人主张免除保险责任的认定

保险合同中保险人主张免除保险责任的认定

作者：李伟

【基本案情】

原告蔡某某诉称：第三人承接重庆市忠县金鸡水库工程东干渠工程后于2019年2月21日向被告投保“太平盛世建筑工程团体意外伤害保险”，保险期间为2019年2月21日-2020年2月20日。原告蔡某某系第三人招用的农民工，在该公司承建的忠县金鸡水库工程东干渠工程项目从事挂网喷浆工作。2019年4月28日上午，原告蔡某某在该工程2号隧洞中挂网喷浆过程中，隧洞顶部突然塌方砸伤蔡某某腰部、胸部。事发后先在忠县人民医院住院治疗，后转入重庆医科大学附属第一医院住院治疗。基于原告蔡某某申请，忠县人力资源和社会保障局于2019年11月20日认定蔡某某本次受伤为工伤。伤情稳定后经忠县劳动能力鉴定委员会鉴定，2020年5月18日作出初次鉴定结论为：伤残叁级，大部分生活自理障碍。该鉴定已经于2020年7月4日生效。就原告本次受伤保险理赔事宜，因各方协商未果，故向本院提出诉讼请求：1、判令被告依约支付原告医疗保险金3万元、伤残保险金32万元；2、本案诉讼费及鉴定费由被告承担。

【裁判结果】

巫溪县人民法院于2020年11月30日作出(2020)渝0238民初2114号民事判决：一、被告太平养老保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告蔡某某意外伤残保险金32万元；二、被告太平养老保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告蔡某某意外医疗保险金3万元。

【裁判理由】

法院生效判决认为：作为保险合同组成部分的团体人身保险单、团体人身保险投保单等首部均为太平养老保险股份有限公司，且团体人身保险单加盖有太平养老保险股份有限公司保单专用章，足以表明太平养老保险股份有限公司系合同相对方同。被告保险公司认为该合同中载明的公司地址系该公司重庆分公司的住所址，故应以分公司为本案被告的意见，并不能对抗该合同上加盖的公司保单专用印章。第三人为确保工程施工人员的安全，与被告订立的保险合同，符合法律规定，合法有效。该保险合同为不记名保险合同，由第三人为包括原告在内的50名工人投保，故原告系被保险人和受益人，有权向被告主张权利。在保险期间，原告遭受人身意外伤害并构成3级保险伤残，属于双方约定的保险责任范围，被告应按合同约定承担赔偿责任。

被告辩称原告没有提供安监局红头文件，不符合理赔条件，被告提供的“太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款”第十一条约定，意外残疾保险金的申请，由被保险人作为申请人，须向当地安全生产监督管理局报备，并提供有关事故调查报告以及当地安监部门出具的事故证明。虽然保险公司在“建工险特别约定事项”及“太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款”中作出要求，意外事故及残疾理赔时需提供单位用工证明及县级以上安监局出具的红头文件形式的事故证明，因为县级以上安监局对是否是安全生产事故并进行调查、形成调查报告、以及用文件的形式制作等，都有严格的要求，并不属于依当事人申请就可以作出，所以保险公司要求提供类似证据属于不合理的范围。在保险事故相关事实能够通过相应证据被依法认定的情况下，保险人不能以此为由主张免除合同约定的保险责任。

按保险合同的约定，原告应享受意外残疾保险金和意外医疗保险金。原告的伤残等级已按保险合同约定的标准通过司法鉴定程序予以确定为3级伤残，意外伤残赔保险金按80%赔付，为32万元。根据原告的陈述及提交的医疗费发票可以看出，原告的医疗费扣减第三人垫付的医疗费外，超过了3万元的赔偿限额；被告辩称原告购买了其他医疗保险，根据保险合同的约定，若获得全额赔偿就不应在本案中享有，但被告未提交证据来证明通过原告已通过其他保险的赔付而使原告的损失少于3万元，故对被告的该辩解意见不予采纳。故原告在保险期间遭受意外伤害，应获得意外医疗保险金3万元。通过工伤认定书和司法鉴定意见，能够证实原告在本案中遭受的损失，故被告认为原告未及时通知保险公司并主张免责的意见，本院不予采纳。

【案例注解】

一、认定保险人应严守合同相对性，适用认章又认人原则。

本案中，被告保险公司认为该合同中载明的公司地址系该公司重庆分公司的住所址，故应以分公司为本案被告。作为保险合同组成部分的团体人身保险单、团体人身保险投保单等首部均为太平养老保险股份有限公司，且团体人身保险单加盖有太平养老保险股份有限公司保单专用章，足以表明太平养老保险股份有限公司系合同相对方同，故本案被告主体适格。

二、在保险事故相关事实能够通过相应证据被依法认定的情况下，保险人不能免除合同约定的保险责任。

本案中，被告辩称原告没有提供安监局红头文件，不符合理赔条件，被告提供的“太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款”第十一条约定，意外残疾保险金的申请，由被保险人作为申请人，须向当地安全生产监督管理局报备，并提供有关事故调查报告以及当地安监部门出具的事故证明。虽然保险公司在“建工险特别约定事项”及“太平盛世建筑工程团体意外伤害保险（201308）条款”中作出要求，意外事故及残疾理赔时需提供单位用工证明及县级以上安监局出具的红头文件形式的事故证明，因为县级以上安监局对是否是安全生产事故并进行调查、形成调查报告、以及用文件的形式制作等，都有严格的要求，并不属于依当事人申请就可以作出，所以保险公司要求提供类似证据属于不合理的范围。在保险事故相关事实能够通过相应证据被依法认定的情况下，保险人不能以此为由主张免除合同约定的保险责任。

来源：巫溪法院

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