理赔遭拒被疑“带病投保” 法院判决应赔付保险金

理赔遭拒被疑“带病投保” 法院判决应赔付保险金

老李的女儿小李为老李投保了个人医疗保险，老李被确诊肺部恶性肿瘤后向保险公司索赔，保险公司拒赔，认为投保人投保时未如实告知老李曾确诊虹膜缺如，属于带病投保。近日，江苏省如东县人民法院审理了该起保险合同纠纷案件。

2021年9月，小李通过线上投保方式，在某保险公司处为老李投保了医疗保险，投保时，小李曾填写一份《个人健康告知书》，对所有事项均叉选“否”。2022年6月，老李因身体不适前往医院检查时，发现自己肺部有结节，后被确诊罹患肺恶性肿瘤。嗣后，老李向保险公司申请理赔，不料保险公司认为，老李投保前曾被确诊患有虹膜缺如，却未在投保时如实告知，且该疾病属于先天性疾病，对保险公司承保决定会产生了重大影响，拒绝赔偿。索赔无果，老李诉至法院，请求判决保险公司给付保险金3万元。

法院审理后认为，本案的争议焦点在于，投保人投保时是否违反如实告知义务，保险公司是否免责？首先，老李并不具有专业医学知识，其不知晓虹膜缺如属于先天性疾病，也符合常理，保险公司在保险合同里未对先天性疾病作出特别定义或专业解释的情况下，让投保人对虹膜缺如是否属于先天性疾病进行判断，并承担相应后果，亦不合理，有失公平，保险公司亦未提供投保流程证明其尽到询问义务，故不能认定投保人投保时，未履行如实告知义务。

其次，即使投保人存在重大过失，保险公司也未就老李未如实告知事项（即存在虹膜缺如）与保险事故的发生（即罹患肺恶性肿瘤）之间因果关系进行举证，无法证明投保人未履行该义务，对保险事故的发生具有重大影响。最终法院判决支持老李的诉请，保险公司应赔付老李保险金3万元。

近年来，居民投保商业健康保险的意识逐渐增强，但“投保容易理赔难”也成为人们投保时的一大困惑。保险公司拒赔的常见理由，是认为投保人未履行如实告知义务。因保险合同具有严重信息不对称性及射幸性，而如实告知制度的存在有助于平衡保险人及投保人、被保险人等各方主体的利益。对于投保人而言，在投保时对于保险人所询问的各种事项应当如实告知，否则存在拒赔风险。对于保险人而言，所询问的内容应当清晰具体明确，不应笼统或模糊，让投保人无法辨别和判断，在询问流程及内容设计上应更为缜密。

作者：如东县人民法院

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