受益人迟延履行出险通知义务应承担何种责任

张某与中国太平洋财产保险股份有限公司厦门分公司保险合同纠纷上诉案

问题提示：本案受益人迟延履行出险通知义务应承担何种责任？

【要点提示】

意外事故发生后，受益人应及时通知保险公司，由保险公司核定被保险人的死亡原因。若受益人迟延履行出险通知义务，导致保险公司无法核查确定被保险人的死因，受益人应当对被保险人的死因承担证明责任。

【案例索引】

一审：福建省厦门市思明区人民法院（2007）思民初字第24号（2007年1月24日）

二审：福建省厦门市中级人民法院（2007）厦民终字第843号（2007年6月8日）

【案情】

原告（被上诉人）：张某。

被告（上诉人）：中国太平洋人寿保险股份有限公司厦门分公司（以下简称太保公司）。

2004年4月16日，张某的外祖母陈某向太保公司购买一份“中国太平洋人寿保险股份有限公司太平如意卡（2001）短期意外伤害保险（B款）”，投保人、被保险人为陈某，受益人为张某，保险费为100元，意外伤害保险金额为80000元，保险期间一年，保险责任是被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次事故为直接原因身故，保险人按意外伤害保险金额及被保险人事故发生时对应的职业类别给付身故保险金。合同第六条约定：“投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。否则投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用，但因不可抗力导致的迟延除外。”2004年4月17日，陈某死亡。2004年10月25日，陈某的女儿颜某向太保公司报案，太保公司认为颜某提供的厦门市公安局海沧派出所（下称海沧派出所）出具的死亡证明，是其户籍室在注销户口时出具，无法证明被保险人系意外死亡的事实，并决定不予立案。2004年11月12日，海沧派出所出具一份证明，证明陈某2004年4月17日黄昏因雨天路滑不慎摔倒，头部受伤，当晚18时许过世。2006年7月5日，厦门市海沧区海沧街道古楼农场委员会（下称古楼农委会）与厦门市海沧区海沧街道青礁村民委员会（下称青礁村委会）均出具一份证明，证明陈某于2004年4月17日傍晚因路滑摔倒后死亡。2006年3月，张某向太保公司申请理赔遭拒。

原告张某诉称：陈某因雨天路滑摔倒后死亡属于意外死亡，太保公司应予理赔，请求法院判令：被告太保公司支付保险金80000元。

被告太保公司辩称：陈某投保时没有亲笔签名，该保险合同是无效合同；即使保险合同有效，原告没有及时报案，使被告不能及时了解案件事实。请求法院驳回原告的诉讼请求。

【审判】

福建省厦门市思明区人民法院认为，太保公司未提供证据证明保单上签字并非陈某本人所签，其主张保单无效的理由不能成立。陈某与太保公司签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，内容合法，为有效合同。合同签订后，陈某死亡。张某持有海沧派出所、古楼农委会及青礁村委员会出具的证明可以证明陈某为意外死亡，太保公司虽认为以上证明均为事发半年后或两年后出具的、缺乏足够证明力，但未能提供反证，其要求不承担责任的理由不能成立。根据保险合同第六条约定，张某及其家属未及时告知保险人保险事故发生所产生的后果是承担通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等费用，并非构成保险人拒赔的理由，因此，张某的诉讼请求有事实及法律依据，应予支持。该院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：太保公司应于判决生效之日起十日内支付张某保险金80000元。案件受理费2910元，由太保公司负担。

太保公司不服一审判决提出上诉。理由如下：（1）原审法院以海沧派出所、古楼农委会和青礁村委会出具的证明判决太保公司承担责任是错误的。本案太保公司支付身故保险金的前提条件是，陈某身故的直接原因是意外伤害事故。根据保险合同条款的规定，身故证明的法定形式应是“公安部门出具的意外伤害事故证明及医疗机构出具的被保险人身故证明书”。本案海沧派出所在2007年1月19日重新出具一份《证明》，证明其在2004年11月12日出具的陈某证明，仅作为排除他杀的证明，其具体死因、时间不详。因此，海沧派出所的证明不能作为定案依据。而古楼农委会和青礁村委会出具的证明形式不合法不能作为申请保险金的依据。事实上，在陈某死亡时，其直系亲属并没有报案，两家单位不可能知道陈某真实的死亡原因，无法证明陈某直接死亡于摔倒。（2）被上诉人应当承担陈某死亡原因无法查明的责任。根据保险合同条款的规定，投保人、被保险人和受益人应于知道或应当知道保险事故之日起5日内通知保险人，陈某的女儿颜某长期从事保险工作，对这一点应该非常了解，但其在被保险人火化半年多后，才向太保公司报案，导致太保公司无法进一步查明被保险人死亡的真实原因，被上诉人应当承担因此产生的不利法律后果。故太保公司请求二审法院：撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求，由被上诉人承担本案诉讼费用。为证明上述主张，太保公司向二审法院提交如下证据：（1） 2007年1月19日，海沧派出所出具的《证明》内容，我所在2004年11月12日开具的陈某死亡证明，仅作为排除他杀的证明，其具体死因、时间不详；（2） 2004年10月25日，颜某在太保公司人员调查笔录中，提到陈某死亡时其并没有报案，也没有报120，更未向保险人报案。同时，太保公司向法院申请向海沧派出所、古楼农委会和青礁村委会进行调查取证。

被上诉人张某答辩称：原审判决认定事实清楚，判决正确。（1）被保险人陈某死于意外事故。2004年4月17日近傍晚，因雨天路滑，陈某被狗链绊倒，头部碰到硬物造成裂伤，于当天晚上六时许突然死亡。为此，海沧派出所、古楼农委会和青礁村委会进行调查取证，最终认定陈某系意外事故死亡，并为此出具证明，证明被保险人系意外伤害死亡。上诉人以古楼农委会和青礁村委会出具的证明不符合“身故证明的法定形式”系以格式条款限制被保险人申请保险金的权利，违反公平原则。海沧派出所2007年1月19日出具的证明与之前出具的证明并不矛盾，该证明排除了他杀，即有自杀、病死、意外伤亡存在的可能性，而太保公司未能举证证明陈某系自杀或病死，在无其他更合理合法证据时，应当认定陈某死于意外伤害，太保公司应当承担赔偿责任。（2）保险合同中的责任免除条款对被上诉人不发生效力。保险合同中第六条关于被上诉人应当及时报案的条款，是格式合同条款，对被上诉人不发生效力。颜某是否报案并非本案争议的焦点，受益人5日内未通知保险人，受益人只承担保险调查增加的费用，保险法并没有规定未及时报案就不能赔偿，保险金应依事故认定而决定是否予以赔付。被上诉人自知道其系保险合同中的受益人后，其法定监护人已于2004年10月25日向太保公司报案，2006年3月26日也依太保公司的要求提供相应的理赔资料，请求给付保险金，而太保公司以种种理由推诿不予给付，不符合保险合同约定。被上诉人张某认为上诉人太保公司二审提交的证据已超过举证期限，不予质证。故被上诉人张某请求法院：驳回上诉，维持原判。

厦门市中级人民法院经审理查明，双方当事人除对陈某死亡的原因，海沧派出所、古楼农委会和青礁村委会出具的证明内容有争议，对原判查明的其余事实没有争议。对于当事人无争议的事实部分，法院予以确认。

二审期间，法院依据太保公司的申请向海沧派出所、古楼农委会和青礁村委会进行调查取证。海沧派出所证实，2004年4月17日晚上20:30，颜某向该所报案，称其母亲陈某于当晚18时许在家中因雨天路滑不慎摔倒后死亡。他们在第一时间赶到现场，由于当时死者年龄较大，天气确实是下雨，在死者家属没有提出要求尸检的情况下，他们只能将死亡过程和死亡时间比较客观地记录下来，具体死因因没有经过尸检不是很清楚。海沧派出所出具的前后两份证明应以第一份为准。古楼农委会证实，当时出具证明是颜某拿打印好的打印件来盖章的，他们听颜某说了陈某死亡的情况，经向其他村民了解与打印件上的内容差不多，就盖章确认，具体死亡时间和原因不是很清楚。青礁村委会证实，出具证明时青礁村委会换届选举，公章由海沧街道管理。经向当时海沧街道管理印章人调查，其陈述当时出具证明是颜某拿打印好的打印件来盖章的，他们经与村委会了解确有此事，即盖章确认。

厦门市中级人民法院认为，关于太保公司二审提交的证据，证据1因海沧派出所否认其证明效力，法院不予采信。证据2系太保公司超过举证期限提供，张某有权利不予质证，该证据法院不予采信。根据保险合同的约定只有陈某死于意外伤害时，太保公司才承担赔偿责任。保险合同第六条明确约定了投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起5日内通知保险人的通知义务，该条款设定的目的旨在于保证保险公司可以对被保险人死亡原因及时做出核定，以确定保险责任。如果意外事故发生，受益人及时通知保险公司，而保险公司未能及时核定，由此导致死亡原因不明的，应当由保险公司承担举证责任。但如果由于受益人未能及时通知保险公司，导致保险公司无法核查确定被保险人死因的情况下，受益人应当承担举证责任。法院认为，该条款的设定符合保险法原则，不存在增加当事人责任，限制当事人权利的情况，不属于格式合同条款。本案海沧派出所、古楼农委会和青礁村委会出具的证明虽然可以证实被保险人陈某于2004年4月17日黄昏，因雨天路滑，不慎摔倒，当晚18时许死亡。但三个单位的证明均无法证实陈某的死亡系摔倒所致，即无法证实陈某系死于意外伤害。2004年10月25日，陈某的家属直至陈某死亡半年后才向保险公司报案，而此时尸体已经火化，又无任何医院证明，公安机关亦未能证明陈某的死因，致使太保公司不能核查或举证陈某的死亡原因，在此情况下，对于陈某死亡的原因，应当由保险受益人承担举证责任。前已述及，张某提交的证据并不能证明陈某的死亡是由于摔倒所致意外伤害，在此情况下，其要求太保公司支付保险费不符合合同约定，其诉讼请求应予驳回。综上所述，上诉人太保公司的上诉理由可以成立，其上诉请求应予支持。原审判决认定事实不清，证据不足，导致判决结果错误，应予改判。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百五十三条第一款第（三）项之规定，判决如下：

一、撤销厦门市思明区人民法院（2007）思民初字第24号民事判决；

二、驳回张某的诉讼请求。

本案一、二审案件受理费各2910元，均由被上诉人张某负担。

【评析】

本案陈某投的是意外伤害险，则陈某是否死于意外伤害决定了太保公司是否承担保险责任。海沧派出所、古楼农委会和青礁村委会出具的证明虽然可以证实被保险人陈某因雨天路滑摔倒，后死亡。但是这仅能证明陈某存在意外伤害死亡的可能。陈某摔倒后是由于自身存在疾病发作导致死亡，或因摔倒诱发其自身存在的疾病导致死亡，或直接由于摔倒导致了死亡，根据上述证据无法判断，三个单位的证明均无法证实陈某的死亡系摔倒所致，即无法证实陈某系死于意外伤害。由于张某一方是在陈某死亡半年后才报案，太保公司无法对死亡原因进一步核查，本案关键要解决，由于受益人迟延履行出险通知的义务，被保险人死亡原因的证明责任应当由谁承担的问题。

根据《保险法》第二十二条之规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。该法条设定的目的旨在于保证保险公司可以对保险事故发生原因及时做出核定，以确定保险责任。因此，保险合同第六条明确约定，投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。出险通知是投保人、被保险人、受益人应当履行的法定义务和合同义务。投保人、被保险人、受益人迟延履行出险通知的义务，不仅会增加保险公司勘查、检验等项费用，而且有可能导致保险事故发生原因无法核实。因此，投保人、被保险人、受益人迟延履行出险通知义务时所应承担的法律后果不仅包括承担保险公司因此增加的勘查、检验等项费用，还应承担对保险事故发生原因的证明责任。一般情况下，意外事故发生后，如果投保人、受益人及时通知保险公司，对死因的核查的责任在于保险公司，应当由保险公司承担举证责任，如果保险公司未能证明被保险人不是死于意外伤害，则保险公司应当承担赔偿责任。但如果由于受益人未能及时通知保险公司，导致保险公司无法核查确定被保险人死因的情况下，受益人应当对被保险人死于意外伤害承担证明责任。本案陈某的家属直至陈某死亡半年后才向保险公司报案，而此时尸体已经火化，又无任何医院证明，公安机关亦未能证明陈某的死因，致使太保公司不能核查或举证陈某的死亡原因，在此情况下，对于陈某死亡的原因，应当由保险受益人承担证明责任。张某未能举证证明陈某死亡系意外伤害所致，应依法承担举证不能的后果。

该案的审理旨在提醒保险合同的投保人、被保险人或者受益人在出险后应当及时通知保险公司出险的情况，以便保险公司及时进行核查和理赔。（一审独任审判员：朱新风 二审合议庭成员：邵萍　龙冰宁　李峰 编写人：厦门市中级人民法院　尤冰宁 责任编辑：郎贵梅）