保险合同纠纷案件审判实务若干问题研究

甘肃省高级人民法院保险合同纠纷案件审判实务若干问题研究

作者：茹作勋 周雷 （茹作勋：甘肃省高级人民法院民二庭庭长、法学硕士；周雷：甘肃省高级人民法院民二庭）

保险业作为一个对当事人要求最大诚信的行业，近年来却饱受社会各界诟病，其中一个重要的原因，就是长期以来我国的《保险法》立法较为原则，许多规定在保险经营实务中缺乏可操作性，在具体的问题上对保险公司经营缺乏明确的指导，导致保险公司在决策上无所适从，难以进行前期的法律风险管控，从而导致了后期纠纷的出现。随着国内保险事业的发展，这一粗线条的法律已经不能满足保险经营的需要。这主要表现在司法审判实务中，裁判机关因保险立法的滞后与不完善，难以对法律进行准确的把握，导致保险纠纷的裁判充满主观性，损害了司法的权威，从而严重影响了我国保险事业的发展。随着经济社会的发展，各类保险纠纷案件呈逐年上升的趋势，且新情况、新问题不断涌现，更加凸显出保险立法上的缺陷。本调研报告以近三年多来甘肃省高级法院及辖区十四个中级法院审理的保险合同纠纷案件为调查对象，试图通过对这些案件定性、定量分析的办法，并结合新修订的《保险法》进行类型化研究，以期对保险合同纠纷司法救济制度的完善有所裨益。

一、我省保险合同纠纷案件的主要特点

1.收案数量逐年增多，诉讼标的大幅上涨。根据统计数据，我省各级人民法院受理的保险合同纠纷案件，2006年审结114件，结案标的金额为456.09万元，至2008年审结231件，结案标的金额增加到1819.11万元，上升幅度达到了398.8%，保险合同纠纷案件争议标的金额越来越大，呈现逐年大幅增多趋势。与此同时，人民法院受理的保险合同纠纷案件也越来越多。这与近年来国家加快发展西部经济及我省深化经济体制改革、公众依法维权意识增强均有关系。

2.案件调解撤诉率高且呈增长态势。2006年至今，我省各级法院审结的保险合同纠纷案件中原告撤诉的有114件，占审结的540件的21.1%。据统计，它是法院受理的除离婚案件以外撤诉率最高的民事案件，且撤诉案件由2006年的23件逐年增多至2008年的55件。调解结案的保险合同纠纷案件148件，占审结的27.4%，调解案件从2006年的25件上升到2008年的66件，虽然所占比例低于民事案件平均调解率，但调解和撤诉两种方式结案的比例占到全部同类案件的近50%。统计表明，通过人民法院的公开开庭审理，查明了事实，分清了责任，一方面，原告主动撤诉的多了，坚持要求起诉的少了；另一方面，保险公司为维护和树立企业形象，加大了与对方当事人的协调力度，通过双方主动友好协商达成调解意愿的情况多了。

3.财产保险和人身保险纠纷在案件总量中占有相当比重。由于我国社会保障体系不完善，近年来人民收入增长较快，人们求稳怕变。加之处于社会转型期，不论是人身保险还是财产保险，保险事故的发生经常意味着被保险人失去了财产、健康甚至生命，被保险人将弥补损失或治疗疾病等的希望全部寄托在申领保险金上。而投保人、保险人缺乏“最大诚信”，包括法院在内的社会各界对商业保险性质的认识存在分歧。上述因素的叠加，使得财产保险和人身保险纠纷案件急速上升。

4.案件争点相对集中于特定事项。无论是何种类型的保险纠纷案件，当事人的争议焦点主要集中在免责条款的范围、保险人是否履行了明确说明义务和投保人是否履行了如实告知义务三个方面。

5.部分保险人、投保人存在较强的投机心理。保险人出于同业竞争的压力，在订立合同时对合同相关条款甚至合同的承保范围大都言之不详，做夸大、虚假介绍的现象普遍存在。同样，投保人对如实告知义务的履行缺乏主动性和严肃性，在保险期间不积极预防风险，甚至放任保险事故的发生，以求得更多的经济补偿，如车损险中投保人扩大损失、故意制造事故甚至骗保等现象严重。保险合同双方当事人均存在违背保险法最大诚信原则的行为，是导致保险纠纷增多的主要因素。

二、保险合同纠纷案件审理中存在的问题及成因

1.执法尺度不统一。从调研的情况及对典型案例的重点分析看，由于与保险法配套的司法解释迟迟未能出台，在审判实践中存在着对证据采信的标准和法律适用的执法尺度不统一的情况，特别是在举证责任和证明程度及证明力大小的确认上问题较为突出，存在着同样的事实和情节，不同的法院作出迥然不同的处理结果，同案异判现象较为突出。

2.法官的业务知识水平亟待提高。部分法院特别是基层法院的一些法官对保险法和保险专业知识只有一般性的了解和掌握，存在着理解和认识上的误区，导致处理存在失误，影响了案件的质量。一些偏远地区和经济欠发达地区的基层法院法官受理案件后，业务素质与要求相差甚远，无法在专业上超越和审查出拒赔是否存在问题，只能以保险公司的理由为理由做出判定，未能充分保护投保人的合法利益;有些法官出于同情弱势群体的思维及对格式条款的偏见，对保险合同列明的责任承担条款在尚未明确具体含义时一概做出不利于保险人的解释，致使保险人与投保人、被保险人在诉讼中地位不平等。

3.保险合同条款存在诸多问题。主要表现在以下几个方面：（1）条款语言晦涩难懂，内容复杂，合同附件太多，有保险陷阱。从当前情况看，现行的保险合同条款对于非保险专业人员来讲不易看懂，在对保险合同的理解上，投保人、被保险人以及受益人均有一定困难或与保险人发生歧义。（2）格式条款安排不合理、不完善。在不少保险合同的结构上，把特别说明或声明的拒赔内容用很小的字体表现在合同最后或附单上不容易引人注意的地方。格式条款内容分为几大块，每一块内容中都有保险人不予赔偿或免责的内容，分散排列使非保险专业人士的投保人很难彻底地理解合同内容，而根据《保险法》的规定，只有保险人对免责条款未尽说明和解释义务的才不受其限制，而其他部分的“免责”不予赔偿的内容就没有规定说明和解释义务，这种格式条款的不予赔偿内容普遍设计为分散、零星的单独表述，要完全读懂保险合同内容，必须反复的前后对照合同条款的内容进行仔细理解，才能完全读懂和掌握合同的意思和内容。所以，许多投保人在保险人拒赔时都会有种被欺骗上当的感觉，不愿再与保险人进行协商。这是保险索赔争议转为诉讼的直接原因。

4.投保人、保险人存在缺乏“最大诚信”的现象。保险实务中，保险合同纠纷很大一部分集中在双方对投保人的“如实告知”义务（现行《保险法》第17条）和保险人的“明确说明”义务（现行《保险法》第18条）的争论上。保险合同是“最大诚信”合同，“最大诚信”原则贯穿于保险合同的始终。但据调查反映，在缔结、履行保险合同过程中，投保人、保险人最缺乏的就是“诚信”：（1）投保人缺乏诚信，不愿履行如实告知义务。在人身保险中，有相当一部分投保人、被保险人往往是患病以后才意识到参加保险的重要性，于是投保，但在投保申请书上并未如实写明病史，出险后，保险公司通过各种渠道了解到投保人、被保险人的既往病史而拒赔。（2）保险人或其代理人为多发展客户，不情愿履行明确说明义务。为了更好地保护被保险人的利益，《保险法》要求保险人做到向投保人明确说明保险合同的主要条款和责任免除内容。但为了能拓展到更多的业务，保险代理人只说明对投保人有利的内容和解释，不利的不说或轻描淡写地进行解释，不能让客户正确认识和知晓合同内容，从而无法作出正确判断的现象普遍存在。（3）保险人明知投保人故意不履行如实告知义务，但装作不知，因为保险人可以坐等赚取保险费。一旦发生保险事故，保险人可以投保人违反告知义务为由而解除合同，不但可以不负担赔偿和给付保险金的责任，还可以不退还保险费；而如果不发生保险事故，当然更有利于保险人。这显然有违公平合理原则。

5.保险合同立法与司法解释相对滞后。我国保险法采用的是公法（保险业监管法）与私法（保险合同法）合一的立法模式。受监管为主的立法思想影响，与保险业监管立法相比，保险合同立法未受到应有的重视，长期以来滞后于保险实践。同时，保险法司法解释尚未出台，法律依据相对模糊。由此导致保险纠纷当事人对应否理赔的理解不一，对案件处理结果的预期产生差异，致使纠纷大幅度增长并增加了案件调解的难度，执法尺度不统一的问题亦由此产生。

三、审理保险合同纠纷案件中的几个难点问题

第一，人身侵权损害赔偿与保险合同纠纷竞合的处理

目前，在与保险有关的人身侵权损害赔偿纠纷案件审判实践中普遍存在这种情况：机动车主作为侵权人向保险人就第三者责任险投保的，保险事故发生后，被侵权人为了获得赔偿起诉要求追加保险人或者法院依职权通知保险人作为被告或第三人参加诉讼，从而直接判决保险人向被侵权人进行赔偿。追加保险人作为被告或者第三人来直接承担侵权人的赔偿责任，存在法律冲突，原因在于：侵权损害的法律关系与保险合同的法律关系是不同的两种法律关系，它们的构成要件不同，适用的法律不同，认定责任的方式不同，保险人向侵权人给付保险金是依据的保险合同约定和保险法的有关规定，而不是按过错责任来确定，侵权损害赔偿则是按行为人的过错责任来确定的。若追加保险人为被告或者第三人，保险人提出既然根据保险合同追加为被告或者第三人，要求在侵权损害赔偿纠纷案件中一并审理和解决保险合同纠纷，这就偏离了追加保险人的本意，不审理又与追加保险人为当事人在法律适用上采取双重标准而相冲突，但是同意审理又脱离了本诉，且审理起来对于财产损害赔偿的，保险人又享有追偿权，要求向同为当事人的侵权人直接追偿，就应该予以支持，否则显失公正。新修订的《保险法》第六十五条第2款“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”意味着所有的责任保险，只要是被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，经被保险人请求或者被保险人怠于行使索赔权的，第三者均有权请求保险公司直接向其支付保险金。其规定的所有侵权案件和责任保险合同纠纷案件均可合并审理，也将使民事诉讼法面临极大的挑战。

第二，机动车第三者责任险制度设计上的缺陷

保险人在机动车第三者责任险的格式条款中，第三者范围是不包括被保险人本人和家庭成员在内的第三者（参见《机动车辆保险条款解释（2000）》，其关于机动车第三者责任险的内容被各保险机构用于格式条款之中）。换句话说，机动车行驶途中因事故致本人或其家庭成员伤亡，保险人是不予赔付保险金的，而撞伤亡的其他人却能得到保险人的赔付。同一起事故、同样的生命，得到的却是不同的结果，违反了社会生产生活中基本的公平、公正原则。实际上，保险条款这种设计存在逻辑错误，机动车第三者责任险中的第三者，普遍认识是针对机动车上的人而言的第三者，即在行驶车辆外的所有路人为第三者；而除本人和其家庭成员以外的第三者是针对签订合同双方当事人本人而言的第三者，保险合同格式条款在逻辑上偷换概念，错误的将本人和其家庭成员排除在机动车第三者责任险的第三者之外。现行《保险法》未对该部分加以明确，致使机动车第三者责任险诉讼中不平等判决结果屡屡发生，而新修订的《保险法》对此依然没有涉及，不能不说是一种遗憾。面对类似制度设计和衔接上出现的困境，往往使受理案件的法院陷入两难局面。

第三，关于保证保险纠纷

保证保险，是指保险人为投保人向被保险人提供担保的保险，当投保人不能履行与被保险人签订合同所规定的义务，给被保险人造成经济损失时，由保险人按照其对投保人的承诺向被保险人承担代为补偿的责任。保证保险是近年来保险行业主要适用于消费者购房和购车等领域而新开设的保险业务。在审判实践中，有些法官容易将保证保险合同理解为是被保证人与被保险人之间的基础民事合同的从合同。被保证人与被保险人之间的基础民事合同的权利义务虽然是保险人确定承保条件的基础，基础民事合同与保证保险合同有一定的牵连性，但其并不能改变两个合同在实体与程序上的独立性，它们之间并不存在主从关系。所以，在保证保险合同中，当被保证人逾期不履行合同义务时，被保险人不能同时要求作为基础民事合同一方当事人的被保证人和保证保险合同的保险人互负连带责任，保险人只能按照保证保险合同的约定，当保险事故发生后独立承担保险责任。当前，在审判实务中存在分歧的，是对于基础民事合同中设立有抵押权的，权利人行使抵押权和要求保险人承担保险责任的先后次序问题。保险人认为，只有当被保证人穷尽其财产仍不能履行其债务时，保险人始得承担保险责任。故在绝大多数情况下，保证保险合同的保险人具有类似一般保证下保证人的先诉抗辩权，即在被保险人尚未向民事合同的对方当事人即被保证人提起诉讼并被依法强制执行情况下，不得先向保证保险合同的保险人提起诉讼。这一观点值得商榷。现行做法是，当保证保险合同约定在基础民事合同债务履行期届满或其后的宽限期届满，作为债务人的被保证人未向被保险人履行债务，得由保险人负责向被保险人赔偿，若发生争议被保险人即可直接依保证保险合同向保险人提起理赔诉讼，并依合同相对性原则和保证保险合同独立性原则，作为基础民事合同债务人的被保证人在该诉讼中只有充当证人，不能成为该诉讼中保险人一方的共同当事人，也不是第三人。保险法对此并没有明确规定，最高人民法院曾于2007年向各地法院就制定保证保险司法解释的相关问题征求过建议，但至今尚未出台。这也是各地处理保证保险纠纷案件时没有统一思路和尺度的原因。

第四，关于投保人“如实告知”和保险人“明确说明”的认定

现行《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知”。由此可知，告知是由保险人以询问的方式进行，保险人没有询问的，被保险人无需告知。可见投保人既可以用书面的形式也可以用口头的形式履行如实告知义务，关键在于保险人如何要求、保险人是否得到所需的资料，方式如何不予以重视。但在实践中，往往会发生这样的情况，保险人要求投保人以口头的形式履行告知义务，事后一旦发生保险事故，则以投保人没有履行如实告知义务为由而主张保险合同无效，并以此拒绝赔偿。而投保人被要求对告知义务负举证责任，但这样的举证是非常困难的。因此有必要通过刚性规定，要求投保人严格以书面形式来履行告知义务。这样可以起到保护双方利益的作用，减少不必要的纠纷。

现行《保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”那么，如何认定保险人是否已经尽到了“明确说明”的义务？《最高人民法院研究室关于对〈保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》：“明确说明”是指保险人对于免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人明白该条款的真实含义和法律后果。保险合同纠纷中，因保险人未履行明确说明义务而败诉的比较多。保险人如何证明已经尽到说明义务，是一件不易解决的事情。比如合同条款中用黑体标明、投保单上被保险人签字能不能视为已经履行说明义务。口头说明在只有利益关系相对的双方在场的情况下，很难举证证明和认定。有的保险合同采取在合同上单独印刷一行字，即“保险人已将保险合同的内容，包括责任免除部分向我做了说明，我也充分了解，同意该保险合同的内容，同意按该保险合同的内容，订立合同。”然后由投保人签字，是不是保险人尽到了说明义务。我们认为，仅凭此种形式不能说明保险人已尽说明义务，条款本身的说明，不能说明保险公司履行了明确说明义务。

四、提高保险案件审判水平的对策

当前，面对保险纠纷案件连续增长，新情况新问题不断涌现的态势，需要我们以更广阔的视野、在更高的层面，以更周全的方式，在深入研究的基础上提出应对之策。

1.“服务大局，为民司法”，高度重视保险案件审判工作。

重视保险案件审判是提高保险案件审理质量的前提和关键。之所以要特别重视这类案件的审判，不仅仅是为了应对当前这类案件大幅上升的需要，更是服务和谐大局的需要。商业保险虽然属于商业领域，却具有强烈的社会意义，蕴含着巨大的社会价值。随着经济社会的进一步发展，保险的社会覆盖面将越来越广泛。胡锦涛总书记在党的十七大报告中指出：“社会保障是社会安定的主要保证。要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，加快完善社会保障体系。”将商业保险提升至保障民生的高度，在历次党的代表大会文件中是第一次。因此，高度重视保险案件的审判，尽快寻找出合理的解决方案处理好保险纠纷案件，将成为人民法院服务和谐大局、为民司法的重要切入点，也是人民法院贯彻落实科学发展观的务实举措。

2.坚持正确的价值取向，注重法律效果和社会效果的统一。

在保险法律依据缺失、保险法理论研究滞后、审判实践中分歧较多的背景下，以正确的价值导向和良好的社会效果作为判决的重要衡量因素，有助于在宏观上准确把握案件处理结果，保证案件得到公正妥善处理。高度重视判案法律效果和社会效果的统一，是坚持“三个至上”的内在逻辑结果。

3.均衡保护当事人的权益，促进保险业健康发展。

注重对投保人、被保险人、受益人利益的保护是保险立法的基本精神，是保险案件审判工作应当坚持的司法立场，这不仅仅是基于保护弱者的民法理念，也是基于促进、保障保险市场健康发展从而长远有利于保险公司的深层次考虑。但不应当顾此失彼，不能将加强对被保险人等利益的保护过分极端化，对被保险人等的保护力度不应超出合理的限度。要辨证地看待保险纠纷当事人之间的关系，努力实现各方当事人的利益平衡。

4.研究保险审判中的难点，努力统一执法的标准和尺度。

对于保险合同纠纷中免责条款的范围，保险人是否履行了明确说明义务和投保人是否履行了如实告知义务等诸多难题，不同法院之间、同一法院的不同法官之间认识差异较大，同类型案件处理尺度不一，相互冲突现象较为严重。我们将从保险法规范的解释、保险法理、当事人利益平衡、判决的价值取向等层面，全方位、多角度地加以探索，努力寻求最佳处理方案，及时统一全省法院的处理尺度。