审判实践引发的对电子病历的点滴思考

审判实践引发的对电子病历的点滴思考

作者：温勇

电子病历简单地说就是医疗机构使用计算机程序所制作的病历。目前这种病历形式已被各大医院广泛采用，在电脑、网络如此普及的今天，这种病历的使用是符合现代社会的需要的。从实践中看，它不仅大大提高了医疗机构的工作效率，而且使得因医护人员龙飞凤舞般的字体，而被患者称之为“天书”的病历变得易于辨认。在法院对医疗案件的审判实践中，已认可了这种病历的法律地位，但在认可的过程中也确实出现了一些很实际的问题。

最主要的问题就是这种认定与现行部门规章所做的相关规定不一致。关于如何规范病历的书写，现在并没有专门的法律、法规、或司法解释来确定，而只有由卫生部制定的于2002年9月1日实施的《病历书写基本规范（试行）》予以明确。该规范第四条规定“住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔”。可以看出电子病历的制作是不符合这一条规定的。审判实践中也确实有患者依据此条规定明确提出：医疗机构当庭所提供的电子病历不符合法律规定，所以不能成为鉴定的依据。

必须看到虽然《病历书写基本规范（试行）》，对于医疗机构制作病历有很强的指导、管理意义，但是上述条款的规定无论从医疗机构工作的角度而言，还是从整个社会发展的角度而言都明显滞后。电子病历的出现已不可逆转，在科技部于2008年制定的《高新技术企业认定管理办法》中，已明确将“医用标准化语言编译及电子病历（EMR）系统；电子健康档案系统等列为国家重点支持的高新技术领域。所以病历必须采用手写方式的规定确实需要修订。而这一项工作已被相关部门提上议事日程，根据卫生部制定的《2009年医政工作要点》，研究制订电子病历基本规范是今年卫生部的工作要点之一。我们期待着相关规定能尽早出台。

在审判实践中关于电子病历所发现的另外一个问题就是医护人员的签名问题。随着时间的推移，单纯针对电子病历这种形式提出异议的患者可谓凤毛麟角，但对电子病历中医护人员的机打签名所提出的异议却有增长的趋势。在2008年我院曾对病历异议进行过一次统计，共搜集了72个病历异议，这些异议可分为 14类，其中最大的一类就是关于病历中签名方面的异议，共有25个；这些异议主要有3种类型，而针对电子病历中医护人员的“机打签名”所提的异议就是其中之一。患者提出：机打签名的真实性难以确认，无法排除代签的可能性，进而也就无法确定相关的医疗行为是否真实。

机打签名确实存在这样一个问题，即手写签名可以通过个人的笔迹不同于以区分，那么对机打签名的真实性一旦出现分歧该通过怎样的方式确定其真实性呢？在这里笔者认为，如果从技术角度无法彻底解决这个问题，那么就应当明确规定在电子病历中，医护人员的签字也应采用本人手签的方式，机打签名这一种引起很大异议的签名方式应绝对被禁止。