行政复议申请书
申请人
被申请人
申请人因不服被申请人年月日作出的具体行政行为，现申请复议。
申请复议的要求和理由：
此致
（受理行政复议申请的行政机关）
附：
1．本申请书副本份。
2．原处理决定书份。
3.其他证明文件份。
年月日
