刑事附带民事自诉状

刑事附带民事自诉状

【 范 文 】

刑事附带民事自诉状

自诉人暨刑事附带民事诉讼原告人：

陈正球，男，49岁，汉族，住皖固镇县刘集镇左新西组17号。

被告人暨刑事附带民事诉讼被告人：

彭迎春，男，1967年10月13日出生，汉族，住皖灵壁县黄湾镇彭刘村彭庄二组。

刘永远，男，1963年12月20日出生，汉族，住皖灵壁县黄湾镇彭刘村小刘庄。

刘彬，男，1983年9月25日出生，汉族，住址同上。（刘永远长子）

彭迎春，男，1967年10月13日出生，汉族，住皖灵壁县黄湾镇彭刘村彭庄二组。

石岩， 男，1966年10月13出生，汉族，住皖固镇县宋店乡沱西村沱河集20号

案由和请求事项:

一、要求依法追究被告人故意伤害罪的刑事责任。

二、要求刑事附带民事诉讼被告人支付各项伤害赔偿费合计411120元。

事实和理由:

2004年12月5日14时许,原告人陈西言陈正球等人正在蚌埠路桥公司承建的省道201固镇段沱河桥工程工地干活，这时被告一伙四人到工地闹事。原告人陈西言上前劝解，被告一伙不容分说，上去就打。陈西言被打倒，陈正球上前劝阻，也被打倒，昏迷过去。幸亏群众报警并送往沱河医院急救，才脱离危险。陈正球被打成重伤,住院61天,花去医疗费89195元，误工费11375元，护理费11277.5元，住院伙食补助费610元，交通费975元，住宿费2440元,营养费2640元；鉴定四级伤残后，增加残疾赔偿金34990.2元,被抚养人生活费39988.8元,后期护理费253620元,合计:411120元。四被告人为共同侵权，应互付连带责任。为维护原告人的合法权益，根据法律有关规定，特此起诉，请法院依法判决。

证人姓名和住址，及其他证据名称、来源

医疗费单据5张

医疗病例5份

目击证人 的证人证言1份

目击证人 的证人证言1份

此致

固镇县人民法院

自诉人暨刑事附带民事诉讼原告人：陈正球

二00六年元月四日