调解协议
X X X X人民法院
调解协议
时间:X X X X年X X月X日X时
地点:X X X X X X
审判员:X X X
书记员:X X X
原告:X X X
被告:X X X
第三人:X X X
本院于X X X X年X X月X X日立案受理了原告诉被告一案。经本院主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:
……(协议的内容)
……(诉讼费用的负担)
双方当事人一致同意,本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、捺印起生效。上述协议,不违反法律规定,本院予以确认。
原告:(签名或捺印)
被告:(签名或捺印)
第三人:(签名或捺印)
审判员:(签字)
书记员:(签字)
X X X X年X X月X X日
(院印)
附:领取民事调解书的时间和地点:
时间:X X X X年X X月X X日
地点:X X X X X X
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