民事反诉状模版

反诉原告(本诉被告)：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：……。

反诉被告(本诉原告)：×××，……。

……

反诉请求：

一、请求依法判决……；

二、本案诉讼费用等由反诉被告承担。

事实和理由：

……

……

为此，反诉原告为维护自身合法权益，特根据《民事诉讼法》及《……》等相关法律之规定向贵院依法提起反诉，恳请贵院依法支持反诉原告的反诉请求。

此致

××××人民法院

反诉人(签名)

××××年××月××日